陈 莉 张玉萍 孔令苓 汪 霞

（四川省肿瘤医院中西医病区，四川 成都 610041）

循证护理在中心静脉置管外露部分破损的运用

陈 莉 张玉萍 孔令苓 汪 霞

（四川省肿瘤医院中西医病区，四川 成都 610041）

循证护理；中心静脉置管；破损

循证护理又称实证护理，是护理人员运用当前所获得的最好的 研究依据，同时结合护理人员本身的专业技能和多年的临床经验，并考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合，制定出患者个体需要的完整的护理方案[1]。中心静脉置管，因其操作简单、安全、导管留置时间长等特点而被广泛运用于肿瘤患者。可以避免化疗药物对外周静脉的损伤和局部组织的刺激，从而保护外周静脉，减少局部不良反应，保证化疗全过程的顺利进行。减少中心静脉置管后的并发症是目前临床护理关注的热点。其中导管体外部分破损是较为少见而有严重的并发症，它直接造成患者的经济损失和心理负担，甚至耽误患者的治疗，引发不必要的医疗纠纷。2009年10月至2011年9月我科对343例中心静脉置管患者在预防导管体外部分破损方面实施循证护理，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年10月至2011年9月在我科住院患者行中心静脉置管343例。置管原因：用于化疗、输注华蟾素等中药刺激性药物、肠外营养等用途。其中男262例，女81例，年龄20～82岁。贵要静脉433例，肘正中静脉179例，头静脉60例，颈内静脉178例，股静脉32例，使用美国BD公司生产的PICC导管，巴德PICC导管，德国贝朗CVC导管进行穿刺，导管保留时间10d～240d。用美国3M公司生产的3M透明敷贴换药，每周两次。

1.2 方法

运用循证思维方法对343例中心静脉置管患者对导管体外部分破损进行原因分析，提出问题，针对问题查阅相关资料制定护理措施。

2 循证护理

2.1 提出问题

中心静脉置管在临床运用中出现体外部分破损，可能威胁患者生命，加重患者的经济负担。如不采取有效措施会增加患者的痛苦，阻碍新技术的开展。

2.2 运用循证方法寻找产生问题的原因

2.2.1 固定方法不当

在粘贴无菌贴膜时，如果将贴膜绷于过紧进行粘贴，会导致导管与皮肤问张力过大，导管处于紧绷状态，患者在自然活动时导管会随着肘部的弯曲而弯曲，久之易引起导管破损。固定时经常使导管处于直角状态或受挤压，穿刺肢体过度活动，均是导致导管破裂的因素。吴红娟[2]等对PICC置管的135例患者中的7例发生导管破损进行分析，认为导管固定方法不正确、暴力冲管所致。固定时经常使导管处于直角状态或受挤压，穿刺肢体过度活动，均是导致导管破裂的因素。我科1例颈内置管患者，带管离院回病房换药时发现别针刺破导管引起破裂。

2.2.2 换药及冲封管、注射方法不当

在更换贴膜时，由于贴膜与导管之间不易分离，如果操之过急，使用暴力，强行揭开贴膜会使导管产生较大牵拉力，久之导致导管破损。导管欠通畅时强行注射、封管，都会对导管壁造成损坏。使用高压注射器进行推注时，使施加在管壁的压力过大易导致导管断裂。我科1例患者行CT检查时，经PICC置管高压快速推注照影剂而导致导管断裂引起局部漏液。

2.2.3 导管的机械性损害

患者卧位座位不当，易引起导管受挤压变形甚至断裂。静脉痉挛，迷走神经反应可导致拔管不顺，若暴力拔管，易导致导管断裂。本组患者使用导管最长达240d，经过多次冲封管及换药，消毒液刺激及胶布的作用使导管老化，导管容易断裂。巴德PICC是硅胶材质，而连接器是不锈钢材质，硬与软材料连接处在关节伸屈活动时，连接导管接头较硬，容易摩擦导致破损。我科2例患者巴德导管均为接头处导管破裂渗液。

2.3 用循证护理的原理评价证据

将收集到的相关资料和查阅到的资料进行评审，通过评审获得最佳研究证实，并结合以往护理经验、患者的个体因素，制定出护理计划。

2.4 运用最佳证据，指导护理实践

将最佳实证与临床专业知识和护理经验相结合 将适合患者的护理计划用于患者。

2.4.1 选择适当的固定方法

正确的固定应采取无张力性粘贴，即嘱患者穿刺侧肢体处于自然放松状态，将无菌贴膜与保护膜分离后，将贴膜自然平整放于穿刺处皮肤及导管上，再以穿刺点为中心向周围逐渐将贴膜抹平即可。如遇皮肤松驰的患者，采取“高举平抬”法固定，即当贴膜贴至导管与连接器处时，边贴贴膜边将接头轻微上抬，当贴膜完全敷盖后再在导管与连接器上方向上轻捏贴膜与连接器，使贴膜、导管与连接器及皮肤三层间处于完全无张力的自然状态，同时也便于患者活动。导管固定应有一个小的弧形，但不能过长，重复弯折，别针应由包裹肝素帽的纱布内层穿像纱布外，，并要求病员不要随意取下别针，以避免误伤导管。

2.4.2 采取正确的换药及冲封管方法

当贴膜难以分离时可用生理盐水充分湿润贴膜及皮肤，使两者之间自然松驰后方可揭开贴膜，减少对导管的刺激。中心静脉置管严格按照A—C—L导管维护最佳实践标准进行维护。禁止通过中心静脉置管注入CT显影剂，或使用10 ml以下的注射器进行操作，如遇注射阻力时应积极查找原因，切忌强行注射，应采取正确的方法，三通管负压溶栓治疗，禁止取下肝素帽后反折导管推注药物，防止导管破损。

2.4.3 预防导管的机械性损害

置管后向患者讲解保护导管的重要性，如置管在右侧，应尽量避免过度右侧卧位，股静脉穿管坐位时应防角度过小，以免导管受压，折损等。拔管时如遇静脉痉挛，应安慰患者，使患者放松，热敷上臂15～20min，症状缓解后，沿血管走向缓缓拔出[3]。行导管维护时可采用刺激性小的消毒液，我科采用2%碘伏和0.1%氯以定消毒，并注意消毒液尽量不接触导管。PICC置管尽量选择肘上穿刺。体外导管摆放的部位应避开关节处及肌肉群，以PICC管活动范围最小为适宜。另外，导管与连接器摆放形状如果成角时，导管会随着肢体的活动形成一种切割力，久之也会损伤导管。因此，应将导管摆放成半弧形。固定及摆放导管时，患者肢体应置于自然位置，贴无菌贴膜前可让患者自然屈肘检查连接处有无折曲，无折曲方可固定。

循证护理是将科学、经验、患者三者有效的结合起来，既克服了书本的教条主义，又避免了临床的经验主义，作为一种理想的实践活动，将它运用于中心静脉置管外露部分破损中，能有效减少并发症的发生，延长导管使用的时间，保障患者的安全，最大限度的地满足患者及家属的需求。同时护士通过寻找问题依据，查阅大量专业相关资料也培养护士的评判性思维，提过解决问题的能力及工作效率。

[1]李 小 寒 .循 证 护 理 资 源 的 获 取 方 法 等 [J].中 华 护 理 杂 志 ,2003, 38(1):65-68.

[2]熊恒玉,徐永琼.PICC导管外露部分破损的原因分析与预防[J].护理实践与研究,2009,6(12):68-69.

[3]吉承 玲,宁小 莉.血液 病患者使 用PICC导管护理 风险 的 识 别与防范[J].实用临床医药杂志,2007,11(12):11-12.

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