冉冬梅张全武

（1 郑州市第六人民医院病理科，河南 郑州 450000；2 郑州市中心医院病理科，河南 郑州 450015）

20例胃肿瘤合并HIV漏诊的临床病理分析

冉冬梅1张全武2

（1 郑州市第六人民医院病理科，河南 郑州 450000；2 郑州市中心医院病理科，河南 郑州 450015）

目的 探讨胃肿瘤合并HIV漏临床病理原因，有效提高早期诊断率。方法 收集20例漏诊胃肿瘤合并HIV胃切除标本及胃镜活检小标本分组进行临床病理分析。结果 初次胃活体组织与手术切除组织病理诊断对照漏诊：弥漫大B细胞淋巴瘤4例、良性胃间质瘤1例、印戒细胞 癌1例、黏液腺癌2例、中分化腺癌5例、低分化腺癌6例、未分化腺癌1例。结论 临床胃镜医师对可疑病例选取典型部位取材，病理医师多次结合活检标本对照观察，可有效提高早期诊断率。

HIV；胃肿瘤；病理；漏诊

目前国内对HIV合并胃肿瘤漏诊误诊罕见报道。本文收集20例胃肿瘤合并HIV漏诊标本进行临床病理分析，以期提高早期诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例标本全部为本院2003年7月至2013年7月外科手术胃切除标本及与之相应的胃镜活检小标本20例，其中男性14例、女性6例，年龄20～68岁，平均40岁。20例患者血清HIV确定实验均为阳性，其中5人有慢性胃炎病史，2人有胃溃疡病史，其余平素均体健，均无家族史及遗传病史。

1.2 临床表现

主要症状为上腹部隐痛8例;腹胀、纳差、乏力、消瘦6例;腹部包块、便血、黑便等4例;另外有2例女性患者以阴道出血，卵巢肿瘤就诊。发病至就诊时间为1～12个月，平均5个月。

2 结 果

2.1 初次胃活体组织病理诊断

①炎性坏死组织符合溃疡6例。②慢性浅表性胃炎伴间质淋巴细胞大量增生4例。③慢性萎缩性胃炎伴部分上皮中-重度不典型增生7例。④慢性糜烂性胃炎3例。

2.2 病理检查

大体病变分型：4例胃淋巴瘤均为脑回状巨大皱壁的弥漫浸润型或颗粒型；另1例胃间质瘤肉眼观肿块呈椭圆形，体积2.0cm×2.5cm ×3cm，切面灰红、质硬为良性胃间质瘤；早期微小胃癌凹陷型（ⅡC型）2例；溃疡型6例；局部浸润型5例；弥漫浸润型4例。

病理诊断：①胃弥漫大B细胞淋巴瘤4例，免疫组织化学结果示瘤细胞CD20、Mum-1、Bcl-6、CD10均呈阳性表达，CD3呈阴性表达。②良性胃间质瘤1例；免疫组化结果示瘤细胞CD34、CD117、Dog-1均呈阳性表达，S-100、SMA、Vim呈阴性表达。③印戒细胞 癌1例，黏液腺癌2例，中分化腺癌5例，低分化腺癌6例，未分化腺癌1例。

3 讨 论

3.1 HIV合并胃淋巴瘤：消化道淋巴组织占全身淋巴组织总量的70%，胃在正常状态下无淋巴滤泡，淋巴组织极少，但发生在消化道中的胃淋巴瘤却占第一位。原发于胃肠道的霍奇金淋巴瘤几乎不存在，多为非霍奇金淋巴瘤。血HIV阳性患者胃非霍奇金淋巴瘤的发生率较正常人高60～200倍，所伴发的淋巴瘤类型有弥漫性大B细胞淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤等，此外还有少数可伴发Kaposi肉瘤和霍奇金淋巴瘤等。特别好发于结外尤其是胃肠道，其次为中枢神经系统、肝、骨髓等。胃非霍奇金淋巴瘤起始时累及淋巴结者约三分之一，这是由于对EBV、HHV8/KSHV等致瘤病毒的免疫监视缺陷，慢性抗原刺激以及免疫调节缺陷所致[1]。大体病变可表现为糜烂、溃疡、黏膜皱壁增厚或颗粒性，呈现为瘤块或息肉者少见，镜下特点可归纳为四项结合[2]：①中心细胞样细胞：大多数病变由小核裂生发中心细胞相似的中心细胞样细胞构成，混杂有少数单核样B细胞、转化淋巴细胞和个别RS样细胞，这些细胞都是中心细胞样细胞的变异型。②浆细胞：在约三分之一的病例浆样分化和浆细胞在病变中往往相当明显，尤其在黏膜下固有膜浅层数量更多，它可呈现不同程度的非典型性，Ig在胞浆内积聚形成包涵体，将核挤向一侧，状如印戒细胞。③淋巴上皮病变：即瘤细胞侵入和破坏黏膜上皮和腺上皮。还有一种特殊的淋巴上皮病变，呈小堆印戒细胞，与癌相似应该注意鉴别[3]：淋巴瘤细胞是弥漫而非黏附的，故其黏液染色阴性，角蛋白阴性，LCA阳性，腺体虽可见瘤细胞侵入，但腺体是完整的，也看不到恶性腺体。④滤泡：病变周围和病变内常有反应性滤泡，而且滤泡发生滤泡性克隆化。

3.2 HIV合并胃间质瘤位置深不易钳取。良性胃间质瘤瘤体通常位于黏膜下层，表面光滑或中央溃疡凹陷检出率低，黏膜下肿物活检取材阳性率不高，故需内窥镜医师深部钳取才可取到瘤体细胞，可反复在一处活检并采用原位深凿活检法[4]。

3.3 HIV合并胃印戒细胞癌易被漏诊：胃印戒细胞癌表现各异，一部份仅表现为浅表糜烂，另一部分表现为胃壁增厚、粗糙或形成巨大溃疡，胃黏膜活检不易钳取易被漏诊为慢性胃炎。故对胃中下部弥漫病变尤其是年轻患者应多点活检，进行深挖式取材，同时多作切片，以提高阳性率。病理形态上同一张切片常可见印戒细胞型和单核细胞型两种类型，不仔细观察极易漏诊，若活检标本腺颈部出现单个印戒细胞或小团索状结构不能明确诊断时，可多切片或连续切片并加作免疫组化及AB/PAS染色有助诊断[5]。

3.4 HIV合并疑癌患者手术切除胃标本，在溃疡或糜烂与正常组织交界处应多取材，尤其是胃黏膜皱壁变粗糙或消失处，深度应包括胃壁全层。对某些疑为早期胃癌标本可在癌灶处以0.5cm平行连续取材，尽量侧面包埋，节段性连续切片不少于8片，以便不遗漏微小病变。对癌疑活检标本取材部位应准确，并多点取材，取材的活检数不少于6块，活检块要大。对炎性坏死很重的组织即使镜下仅查见一些退形变异细胞，也应建议再次复查胃镜，避免漏诊[6]。

3.5 ①病理制片对诊断的影响至关重要，若制片失败或者染色不佳等将直接影响诊断，因此病理技师在制片过程中应注意保持切片质量稳定性。②病理医师阅片水平欠佳易致漏诊，病理医师应对胃肿瘤所具有的高度恶性细胞生物学特点有足够认识，这是避免漏误诊的关键。

总之，只要临床胃镜医师对可疑病例选取典型部位取材，病理医师多次结合活检标本对照观察，外科医师术中做病理快速冰冻切片检查，确定手术方式，可有效提高早期诊断率。

[1] 刘彤华.诊断病理学[M].北京:人民卫生出版社,2010:679.

[2] 刘复生.中国肿瘤病理分类(上卷)[M].北京:科学技术文献出版社,2009:63.

[3] 陈忠年,沈铭昌,郭慕依.实用外科病理学[M].上海:上海医科大学出版社,2010:338.

[4] 张亚历.重视对胃肠病变的内镜活检诊断[J].中华消化内科杂志,2011,20(1):68.

[5] 龚西堬.胃粘膜活检中印戒细胞癌的诊断[J].临床与实验病理学杂志,2010,13(3):271-272.

[6] 叶惠江.胃癌胃镜检查误漏诊分析[J].浙江肿瘤,2008,32(3):182-183.

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1671-8194（2013）28-0073-02