江西省上饶市横峰县人民医院, 江西 横峰 334300

目前，小腿及足踝高能损伤的治疗是骨科及其整形医生面临的难题。近年来，随着主穿支皮神经营养血管皮瓣及穿支皮瓣临床技术的不断发展，临床已成功将该技术运用于小腿及足踝部高能损伤创面的治疗上。2009年5月至2011年5月，我院采用吻合穿支游离移植及穿支蒂两种方法一期修复小腿及足踝部高能损伤创面，取得了令人满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年5月至2011年5月我院收治的46例小腿及足踝部高能损伤创面患者为研究对象。其中，男29例，女17例；年龄23～66岁，平均年龄34.6岁；机械伤11例，交通伤20例，重物砸伤15例。修复区域：踝周19处，小腿21处，前足6处；创伤面积：7cm×(4.5～17)cm×9cm。46例患者54块创面，其中，胫后动脉主穿支供血隐神经营养血管皮瓣10块(游离4块，穿支蒂6块)，腓动脉主穿支供血腓肠神经营养血管皮瓣44块(游离11块，穿支蒂33块)。

1.2 方法 胫后动脉主穿支供血隐神经营养血管皮瓣，术前运用多普勒成像技术或便携多普勒超声体表定位或CTA标记胫后动脉小腿后外侧肌间隔穿支，患者取仰卧位，适当垫高健侧髋部，伤肢外旋，患肢抬高2分钟，或者适当驱血之后，气囊止血带下切取皮瓣。根据大隐静脉的走形情况，在胫骨后缘前方3cm纵行切开，向后锐性掀起胫骨骨膜表面，比目鱼肌和趾长屈肌处探查穿支血管满意后，最终完成皮瓣设计，切取皮瓣，并旋转修复创面，放松止血带，皮瓣血供正常后，逆时针或顺时针旋转皮瓣，远近端交换修复创面，同时覆盖部分供区，残留供区进行移植皮片修复或者直接拉拢缝合[1]。

腓动脉主穿支供血腓肠神经营养血管皮瓣，术前的穿支定位、选择和皮瓣设计原则与胫后动脉主穿支供血隐神经营养血管皮瓣相同。患者取45°半俯卧位，适当驱血后气囊止血带下切取皮瓣，于小腿后外侧肌间隔前方1.5cm纵行切开，于肌间隔表面探查穿支血管，通常情况下降腓肠神经体表投影作为中轴线，皮瓣为螺旋桨状，最终完成皮瓣设计，皮瓣切取和旋转修复方法如胫后动脉主穿支供血隐神经营养血管皮瓣。

2 结果

本组46例患者54块创面，皮瓣均成活，除3例患者穿支蒂隐神经营养血管皮瓣远端有青紫肿块外，剩余患者无不良反应，患者创面均一期愈合，给予患者为期15个月的随访，随访结果显示，皮瓣质地优良，恢复效果令人满意。

3 讨论

小腿及足踝部高能损伤多合并关节脱位或严重开放性骨折，一直以来，临床多运用分期修复重建的方法治疗小腿及足踝部高能损伤，但临床经验表明，分期修复的方法一方面周期较长，另一方面易引发感染、肉芽增生或继发性组织坏死，会阻碍肢体功能康复，从皮瓣外科的角度来看，患者合并血管栓塞、血管闭锁以及慢性炎性刺激等会进一步加大临床解剖及手术的困难性。

2009年5月至2011年5月，我院对收治的46例小腿及足踝部高能损伤创面患者施行主穿支皮神经营养血管皮瓣一期修复，临床经验表明，一期修复重建具有多重临床优点，①治疗周期较短，且炎性较轻，有助于患者肢体功能康复；②手术视野解剖结构显示清晰，血管条件较好，有助于手术设计灵活性和和手术操作；③一期修复中有效的软组织覆盖和彻底清创有效地降低了骨感染及骨坏死的机会，促进骨的愈合，使患者骨一期牢固可能性增大[2]。临床治疗结果显示，主穿支皮神经营养血管皮瓣一期修复小腿及足踝部高能损伤创面效果良好，患者无不良反应或复发情况，皮瓣均成活。

在修复手术中皮瓣选择、设计是极为关键的因素，本文研究表明，小腿及足踝部创面结合穿支血管体表定位、周围软组织条件以及创面位置较倾向于选择腓肠神经营养血管皮瓣，这是因为，这部分供区的皮肤松弛，有助于减少植皮和缝合的面积，另外，对于胰岛素依赖或者并存外周血管疾病的患者，腓动脉受累较少或最后受累，最后，血供较为确切。而对于选择隐神经营养血管皮瓣来说，其对患者外形要求较高，术中也需要变换体位，所以，不是最佳选择方式。

综上所述，利用主穿支皮神经营养血管皮瓣一期修复小腿及足踝部高能损伤创面临床效果良好，术中应严格皮瓣选择及设计，选择合适的修复方法，促进患者早日康复。

[1]陈雪松，徐永清，肖茂明，等.腓动脉主穿支彩超定位对穿支腓肠神经营养血管皮瓣的临床意义[J].中华整形外科杂志.2010,26(1)：417-421.

[2]陈雪松，徐永清，陈建明，等. 主穿支皮神经营养血管皮瓣一期修复小腿及足踝部高能损伤创面[J].中华整形外科杂志.2013,29(2)：81-86.