张宏民，刘大为，王小亭，芮 曦，张 青，李中健，崔 娜，刘 晔，丁 欣，陈 焕

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院重症医学科，北京100730

系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的结缔组织疾病，多系统累及是其主要临床特征。SLE对心血管系统的损害可累及心包、心肌、心内膜、肺动脉及冠状动脉。重症SLE引起心肌炎及肺动脉高压，对预后影响极大，是临床治疗的难点及重点。北京协和医院于2011年6月至2011年7月收治了1例重症SLE伴狼疮心肌损害、心功能不全，同时合并重度肺动脉高压，造成严重心血管功能障碍及呼吸衰竭的患者，通过积极的原发病治疗及超声指导的血流动力学监测及调整，成功度过急性期，病情恢复稳定出院，现报告如下。

临床资料

患者，女，25岁，因多关节肿痛11年，头痛、指端溃疡1月入院。11年前出现双手远端指间关节，近端指间关节，掌指关节，双腕、双肘、双膝、双足趾关节肿痛，晨僵＜1 h，当地医院予泼尼松 (25 mg/次，1次/d)治疗，关节肿痛好转，自行停用激素，此后未正规诊治。3年前出现双肘伸侧红色斑疹，无痛痒，当地医院查血清补体C3、C4下降，抗核抗体 (antinuclear antibody，ANA)1∶320(+)，再次给予泼尼松(25 mg/次，1次/d)治疗，2周后激素减量，9个月内逐渐减停，遗留肘部皮肤粗糙。2011年5月出现双手指指端破溃，严重时可见脓性分泌物，就诊于当地医院，测血压180/150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，查24 h尿蛋白 1.7 g，血肌酐 173 μmol/L，血沉73 mm/第1小时末，补体C30.33 g/L，C40.04 g/L;ANA(+)1∶10 000，抗双链 DNA抗体 (anti double stranded DNA antibody，dsDNA)(+)，抗 Sm抗体、抗rRNP抗体 (+);类风湿因子 (-)，抗环瓜氨酸多肽抗体 (anticyclic citrullinated peptide antibody，CCP)(-);胸部CT示多浆膜腔积液，诊断为系统性红斑狼疮。给予甲强龙 (80 mg/d)、羟氯喹 (0.2 g，2次/d)、骁悉 (1 g，1次/d)治疗。住院期间因尿量减少，肌酐进行性升高 (308 μmol/L)，同时出现憋气、夜间不能平卧，考虑肾功能恶化，间断血液滤过。为明确诊治，患者于2011年6月8日转诊至我院。

入院查体:体温37.5℃，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压134/103 mmHg，SpO299%(鼻导管吸氧2 L/min)，神志清楚，查体合作。双肘伸侧皮肤粗糙伴色素沉着，双食指指端变紫，可见破溃结痂。右颈内静脉可见置管。全身浅表淋巴结未及。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，胸廓对称，双下肺呼吸音低，叩诊呈实音。心前区无异常隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心律齐。腹膨隆，无压痛、及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。血气分析:pH 7.48，PaO2152 mmHg，PaCO227 mmHg，乳酸1.1 mmol/L。血常规:白细胞6.49×109/L，中性粒细胞59.8%，血红蛋白83 g/L，血小板169×109/L;网织红细胞3.9%。尿常规:比重1.025，蛋白≥3.0 g/L，红细胞200个细胞/μl，白细胞 (-)。肾功能:肌酐266 μmol/L，K+4.2 mmol/L。心肌酶: 肌钙蛋白Ⅰ(troponin I，cTnI)0.59 μg/L。B型脑钠肽 (brain natriuretic peptide，BNP)14 055 ng/L。红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)14 mm/第1 小时末。CH50、C4正常，C30.44 g/L↓。抗核抗体19项:ANA S 1∶1280，抗 Ro52、抗 RNP、抗 SSA(+++)，其余 (-)。超声心动图:心肌病变，全心增大，左室肥厚，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，左心室收缩功能重度减低，射血分数 (ejection fraction，EF)37%，中重度肺动脉高压，肺动脉收缩压75 mmHg。胸部CT示心影增大，双肺近肺门处可见片状渗出影。

患者系统性红斑狼疮诊断明确，病情重度活动，有多个重要脏器严重受累，以心脏受累为最突出表现，有激素冲击治疗指征。遂于6月10至12日行甲基强的松龙1 g/d冲击治疗3 d，之后给予琥珀酸氢化可的松300 mg/d，并给予环磷酰胺0.2 g静脉注射;行规律血液透析治疗，每周3次。6月14日夜间患者出现咳嗽，伴白色泡沫痰，痰中带血。体温37.7℃，血压 130/100 mmHg，心率 120次/min，SpO292%(鼻导管吸氧5 L/min)，神智清，双下肺可闻及湿罗音，心律齐，未及杂音，四肢、颜面水肿。复查胸部CT示双肺弥漫大片影。给予完善痰病原学检查，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、卡泊芬净经验性抗感染治疗，静脉泵入速尿利尿治疗。6月15日患者因呼吸情况继续恶化，极度呼吸困难，转入ICU治疗。入ICU时患者神志清楚，精神差，呼吸40次/min，储氧面罩吸氧10 L/min，SpO290%，端坐位，双下肺可及湿罗音，双下肢水肿明显。查血气分析:pH 7.5，PaO261 mmHg，PaCO232 mmHg，HCO3-25.5 mmol/L，乳酸1.9 mmol/L，上腔静脉血氧饱和度 (ScvO2)55%。入科后即予气管插管，吸出大量血性稀水样痰，接呼吸机行机械通气，压力控制 (pressure control，PC)模式，PC 15 cm H2O，呼气末正压 (positive end expiratory pressure，PEEP)10 cm H2O，FiO270%，SpO2渐升至100%。心率90～100次/min，血压120/70 mmHg左右，中心静脉压 (central venous pressure，CVP)14 mmHg。入 ICU后继续给予氢化可的松300 mg/d，并行床旁血液滤过，脱水减轻肺水肿。经3 d血液滤过，共负平衡6000 ml，呼吸条件 PC 15→13 cmH2O，PEEP 10→8 cm H2O，FiO270→45%，SpO2100%。予间断脱机锻炼。2011年6月20日复查胸部CT明显好转。入ICU后监测床旁心脏超声，EF 27%～30%，三尖瓣反流为3.1～3.5 m/s，肺动脉收缩压为50～65 mmHg，左室略呈D字形，下腔静脉固定，CVP 14 mmHg。脱水2 d后，脱机状态下复查心脏超声EF无明显改善，三尖瓣反流减少，2.8～3.1 m/s，下腔静脉吸气扩张率大于30%，末梢转暖，复查血气上腔静脉氧饱和度70%以上。但尝试对患者行进一步脱水治疗后，CVP降至2～4 mmHg，出现ScvO2下降，血乳酸上升等组织灌注不足表现，遂予维持CVP 5～7 mmHg。2011年6月18日，入ICU第4天，患者出现血压升高140～160/70～90 mmHg，随着血压升高再次出现呼吸困难，末梢冰凉紫绀，ScvO2降至50%，复查超声提示三尖瓣反流再次增加至4 m/s，立即给予控制血压，2 h后三尖瓣反流减少，末梢循环改善，遂予盐酸地尔硫卓持续泵入控制血压在110～120/60～70 mmHg。入ICU 6 d后，患者EF明显改善，大于50%，右心收缩功能也得到改善，肺动脉压略下降，三尖瓣反流2.5 m/s，CVP维持2 mmHg，循环及组织灌注均满意。并成功拔除气管插管，病情稳定转出ICU后顺利出院。

讨 论

系统性红斑狼疮在肺部可表现为急性狼疮肺炎、肺泡出血，发生率为1%～4%，临床表现为咯血，血红蛋白迅速下降，肺泡及肺间质渗出性改变，发热、咳嗽、呼吸困难也较常见［1］。此外，狼疮患者发生肺部感染的几率是一般患者的3倍，因此对于影像学表现为局灶性实变的患者在诊断狼疮肺炎前需除外感染［1］。本例患者入ICU后监测血红蛋白稳定，痰液性状逐渐转为黄白色，基本除外肺泡出血。胸部CT提示以肺门为中心的大片渗出，不支持典型肺泡出血。患者呼吸情况虽不能完全除外肺部感染，但患者激素冲击后2 d即出现严重呼吸困难，病程进展太快，且激素冲击后因细胞免疫缺陷，感染多为真菌、病毒、卡氏肺孢子虫肺炎等所致，血性稀水样痰液难以解释。但患者有发热，有肺感染高危因素，既往有肺部感染病史，难以完全除外感染，因此仍给予经验性抗感染治疗。即使经激素冲击治疗，狼疮心肌损害改善需要1周左右时间，因此冲击治疗后患者心功能衰竭仍可继续进展，导致心源性肺水肿。综合以上分析，笔者认为此次肺部情况加重主要与患者狼疮心肌损害导致严重心力衰竭、心源性肺水肿有关。患者肺部CT及脱水后呼吸支持条件很快改善，均支持患者此次加重主要原因为心源性肺水肿。而入ICU后6 d，患者心脏超声提示心功能明显改善也证实笔者的推断。

系统性红斑狼疮多发生于青年女性，随着其他并发症的改善，心血管系统并发症成为主要死亡原因。狼疮性心肌炎虽然不常见，但却对患者影响极大，大剂量激素和免疫抑制剂的应用有望能治疗心肌炎，改善预后［2］。狼疮心肌炎导致的心力衰竭患者如能度过急性期，远期心功能恢复较好［3］。系统性红斑狼疮由于内皮素等使血管收缩、血管内皮增生以及血栓形成等原因可引起肺动脉高压，发生率为0.5%～14%，可导致右心功能衰竭，甚至猝死［4-5］。由于左右心特点不同，对于存在心功能不全的患者，血流动力学的监测及调整非常重要，特别是存在肺动脉高压的患者，更需精细调节［6］。右心功能是为左心提供足够的前负荷，如右心功能受损，必定会引起心输出量降低。正常生理状态下，肺动脉阻力较低，且胸腔内为负压状态，均有利于肺静脉回流至左心房，右心收缩功能较左心弱，对后负荷增加极其敏感，如患者存在肺动脉高压，极易导致右心功能衰竭［7］。关于右心功能的评价，以前可应用肺动脉导管，测量右室射血分数。但这种方法不够准确，首先，正常值范围较宽，为30%～60%;另外右心不同于左心，后负荷对右心排出量的影响更大，因此单纯用射血分数难以准确评价右心功能。心脏超声被认为是目前评价右心功能准确且方便的手段。包括测量四腔切面上的右心室横径大小，观察收缩晚期室间隔是否向左心室运动，根据三尖瓣反流估测肺动脉压等［6］。本例患者就采用床旁心脏超声对血流动力学的调整进行监测和指导。患者存在水负荷过多，但同时心脏收缩功能极差，肺动脉高压。经脱水后，右心前负荷下降，室间隔受压减轻，肺动脉压力能有所下降。但患者右心收缩功能差，对前负荷有一定依赖，正如临床所见，给予进一步脱水，会导致右心心输出量 (cardiac output，CO)下降，左心前负荷不足。患者因肾功能损害，存在肾性高血压，如收缩压大于140 mmHg以上，会导致左心室后负荷明显增加，而左心室收缩功能较差，会引起右心后负荷增加，导致肺动脉压力上升，CO下降。患者心功能抑制为狼疮血管炎所致，激素冲击起效后，心功能逐渐改善，EF上升，右心功能也得到改善。

总之，狼疮心脏损害死亡率高，因此对于此类患者，除积极的原发病治疗外，对于病情加重因素的判断及血流动力学精细监测与调节显得尤为关键。

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