冯金洁 郭丽娟 王淑艳 历建英 王丽泉 (吉林大学第二医院，吉林 长春 3004)

口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一，手术、放疗、化疗、生物治疗是当今治疗口腔癌的四大手段，手术治疗口腔癌时所行术式一般为原发灶扩大切除及淋巴结清扫后游离皮瓣移植术。对术后不能经口进食的患者，为促进切口愈合及预防感染，常经鼻饲管给予胃肠营养。由于口腔颌面部手术多数采用全麻气管插管，为避免影响全麻气管插管与术野暴露，术前、术中一般都不留置胃管，但临床上病人常因术后伤口肿胀引起的咽腔狭窄、全麻气管插管后导致的咽部水肿，以及口腔、颈部有较大缺损影响吞咽功能，而不能很好地配合护士插胃管，为常规置管方法带来一定的困难，且会增加患者的痛苦。因此，术后置胃管的时机尤为重要。本研究拟探讨口腔癌术后胃管置入的时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年1月至2012年9月收治的口腔癌术后不能经口进食的136例患者为研究对象，男82例，女54例，年龄35～78岁，平均56.26岁。其中口底癌48例，舌癌34例，颊癌30例，龈癌14例，下颌骨中央性癌10例，均行口内病灶扩大切除术及淋巴结清扫后游离皮瓣移植术。

1.2 方法

1.2.1 分组 将136例口腔癌术后患者随机分为观察组50例和对照组86例，两组病人年龄、性别、病情等方面无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 插管方法 对照组:术后第1天在清醒状态下按照常规方法置入胃管。观察组:做好拔气管插管前气道准备，气管插管拔管前做好吸痰护理，以防口腔分泌物过多引起患者呛咳或进入气管而发生感染。准备好用物，由两人配合进行，操作者用左手拇指按下唇及牙龈使口张开，不合作者可用开口器，配合者于病人右侧将润滑好的胃管插至患者咽喉部，操作者持喉镜挑起会厌，充分暴露食管入口，用弯血管钳将胃管前端轻轻地置入食管内6～10 cm后取出喉镜，再由配合者将胃管插入至所需长度45～55 cm，步骤同常规操作〔1〕。插管过程中密切观察患者的心率、血压、氧饱和度等指标，如有异常立即停止插管。

1.3 观测项目及评判标准 (1)统计插管成功例数;(2)有无并发症:胃管置入常见的并发症是术后鼻腔出血;(3)病人对插管的感受:插管时疼痛、恶心难以忍受为痛苦;疼痛轻微或无不适为无痛苦〔2〕。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件行χ2检验。

2 结果

2.1 两组病人插管成功例数比较 观察组一次成功45例，两次成功2例，失败3例;对照组分别为55、21、10例，观察组病人插管成功率明显高于对照组(χ2=11.759，P=0.003)。

2.2 两组病人插管感受比较 观察组患者有痛苦3例，无痛苦47例;对照组分别为20、66例，观察组病人插管的舒适度明显高于对照组(χ2=6.700，P=0.010)。

2.3 两组病人并发症发生率比较 观察组出现并发症3例，对照组为17例，观察组病人插管后并发症的发生率低于对照组(χ2=4.778，P=0.029)。

3 讨论

由于观察组在操作过程中用喉镜挑起会厌，充分暴露食管入口，口咽通道畅通无阻，胃管不会受阻盘曲在口腔，提高了一次置管的成功率。患者从麻醉状态下逐渐复苏，麻醉诱导药物的镇静、镇痛及肌松作用仍会抑制交感神经兴奋，可以减轻患者在清醒状态下置胃管的咳嗽、恶心、呕吐、躁动及不安情绪，减轻黏膜损伤以及血流动力学改变，减少了因反复置胃管引起的鼻腔出血，降低置管风险。而清醒状态下置入胃管对患者的鼻、咽、食道的强烈刺激会引起恶心、呕吐，造成患者心理、生理上的紧张;同时，口腔癌患者行皮瓣修复术后24～72 h内会逐渐进入伤口肿胀的高峰期，使得置管难度加大，引起病人血压急剧升高，全身肌群紧张等反应，影响皮瓣的愈合〔3，4〕。

但是，手术完毕拔气管内插管前置入胃管在一定程度上也会带来相对的危险，一方面胃管的留置会使患者的咽反射减弱，口腔分泌物或胃内容物在口腔内蓄积易形成麻醉后窒息。另一方面复苏期病人若出现烦躁或呕吐可使胃管脱出，给病人造成二次插管的痛苦。为避免上述情况发生，手术前应对患者和陪护人员进行有关疾病治疗、护理方面的健康教育，着重讲解胃管安置的目的、保护方法、置管后的不适表现及缓解不适的方法、常规拔管时间及管道脱落可能导致的严重后果，要求患者能简要复述，使其在思想上有充分的认识〔5〕。患者在ICU复苏期间及时吸净口内分泌物或胃内容物，时刻观察患者有无窒息征象。术后患者麻醉清醒，护士立即对其反复强调胃管对手术效果及恢复的重要作用，帮助患者取舒适体位，告知患者咽喉部不适感主要是由麻醉插管引起咽喉部充血、水肿所致，一般于术后2～3 d逐渐好转。鼓励患者及时诉说不适，切忌自行拔管。对于躁动剧烈但又不宜给予镇静剂的患者，给予腕带固定，强调其配合的重要性。采取手术完毕拔气管内插管前置入胃管这一举措在不同程度上减轻了因置管给病人带来的疼痛和损伤，提高了插管成功率，降低了插管后并发症，取得了满意的效果，不仅得到病人和家属的肯定，还得到手术医生及病房护士的好评，病人对手术室护理工作的满意度也大大提升。但是本研究显示，手术完毕拔出气管插管前插胃管也存在一些风险，因此，该方法有待于进一步改进，以提高口腔癌患者术后生活质量。

1 赵惠娟，马育璇，戚超英，等.气管插管全麻手术病人胃管置入时机与方法的选择〔J〕.中华护理杂志，2006;41(9):845-6.

2 邢秀珍，王淑芳，贺晓锐.全麻后插胃管的效果评价〔J〕.中国伤残医学，2006;14(6):41-2.

3 罗飞云，戴新菊，钟 萍.口腔颌面部手术后插胃管方法的探讨〔J〕.中国临床新医学，2011;4(3):263-4.

4 陆晓欣，吴 颖，万 方.口腔颌面外科患者术后鼻饲管置入的方法和体会〔J〕.当代医学，2012;18(2):125-6.

5 曹丽梅.头颈口腔颌面部手术后鼻饲患者的舒适护理〔J〕.包头医学院学报，2010;26(2):88-9.