胡世民 (邢台市眼科医院放射科，河北 邢台 054001)

射频热凝毁损三叉神经节治疗原发性三叉神经痛效果肯定，需经皮经卵圆孔穿刺三叉神经节才能进行有效毁损。由于卵圆孔位置深在，解剖差异较大，操作上有一定难度〔1〕。本文观察应用双定位CT引导穿刺，射频热凝毁损治疗三叉神经痛的效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料 我院三叉神经痛患者25例，男9例，女16例，年龄60～90(平均63岁);左侧7例，右侧18例。疼痛分支:三叉神经第Ⅱ支(V2)7例，V3支17例，V2+V3支1例。病程3个月至12年，平均4.7年，合并有高血压、冠心病、糖尿病22例。都有连续服用卡马西平和(或)苯妥英钠史，22例接受过三叉神经周围支的神经阻滞术，3例接受过三叉神经节射频热凝毁损术等。

1.2 仪器与设备 (1)螺旋CT扫描仪(Siemens Emotion，德国)。(2)DSZ-1型多功能射频治疗仪(美国)。(3)自制金属栅栏状定位器。

1.3 定位器制作与CT参数 (1)定位器制作与安放:制作定位器2个(近鼻侧者为1D，耳前者为2D)。定位器1D:用直径φ1 mm金属丝，截取5根、长度60～80 mm，平行排列两端固定，中心间隔4 mm。定位器2D:用直径φ2 mm中空管(废弃医用穿刺针)截成，5根平行排列两端固定，中心间隔4 mm;其中依序内置数目不等分段体，以便CT扫描TOP像和分层图像上易于识别。定位器1D放置患侧面部鼻翼旁，长轴平行于瞳孔与口角外2.5 cm处的连线。定位器2D斜行放置患侧耳前，长轴与头颅冠状面成45°角。(2)CT参数:患者仰卧，肩部垫高15 cm，头过仰约45°呈半冠状位。扫描层厚2 mm、层距2 mm，矩阵512×512，FOV 12 cm×12 cm，靶扫描技术，骨算法成像，扫描基线平行于定位器2D长轴。

1.4 体表穿刺点个体化CT定位 扫描CT TOP像，沿定位器2D最下支向上逐层连续扫描15～20层，在分层图像中选择定位器1D、2D中与卵圆孔最佳相关支，并在体表沿相关支用医用甲紫液描记连线，相交后即为体表穿刺点。

1.5 治疗方法 术中连续监测心电图、血压和血氧饱和度。2%利多卡因局部麻醉，使用针尖前端裸露0.5 cm的8号绝缘针，经体表穿刺点，沿甲紫描记线方向，对准卵圆孔直刺，进孔后术者会有刺破筋膜落空感，此时患者面部可出现电击样剧痛感，回吸无脑脊液或血液流出，再行皮肤刺激和方波刺激试验，方波试验给予50 Hz、0.1～0.3 mV电流刺激，根据患者反应可适当调整进针深度，使三叉神经分布区产生麻胀感或跳痛感，结合CT扫描确认穿刺罹患支准确。继之给予温控射频热凝，温度(50～85)℃，热凝1～3 min至痛觉消失。术毕CT测量进针深度。患者回病房留观，给予常规止血抗炎治疗。

1.6 疗效判断 疼痛缓解度(PAR):0度，未缓解(疼痛未减轻);1度，轻度缓解(疼痛程度减轻约1/4);2度，中度缓解(疼痛程度减轻约1/2);3度，明显缓解(疼痛程度减轻约3/4以上);4度，完全缓解(疼痛消失)。

1.7 结果 术后:4度23例;3度1例;1度1例。均未出现严重并发症，多数病人遗有面部麻木感、咀嚼无力等，可随时间延长而消失。6～12个月随访未有复发病例。用CT线性软件测量刺入卵圆孔后的进针深度。17例三叉神经第三支疼痛患者，穿刺深度0.4～0.8(平均0.65)cm。8例三叉神经第二、三疼痛患者穿刺深度1.1～1.6(平均1.3)cm。

2 讨论

射频热凝毁损术治疗三叉神经痛常被临床所采用，被认为是保守治疗失败后治疗三叉神经痛最有效的方法之一〔2〕。它利用不同的机体组织对温度耐受性存在差异，使用射频电流作用于神经纤维产生热量，在特定温度下，选择性地毁损传导痛觉的较细无髓鞘Aδ和C纤维，保留有髓鞘较粗的触觉纤维，达到既缓解疼痛又保留面部触觉。该治疗法须经皮经卵圆孔穿刺三叉神经节，常因定位不准，反复穿刺引起出血、损伤邻近组织，导致严重并发症。刘灵慧等〔3〕统计一组经皮射频热凝治疗三叉神经痛的病例，认为穿刺方向和靶点错误，反复穿刺是引起各种并发症直接因素。Lopez等〔4〕提出各种并发症的总发生率为29.20%，与穿刺有关的并发症包括颅神经损伤、颅内外血肿、颈动脉损伤和误入眶下裂等;徒手穿刺失败率约10%。

体表穿刺点、卵圆孔和三叉神经节三点一线，是穿刺成功的基础。三叉神经节在颅内的位置相对固定，此时卵圆孔在颅底位置和开口方向的改变会影响到体表穿刺点。因此，卵圆孔位置有差异或解剖变异时，体表穿刺点的位置就会有所改变。也会因患者个体差异、头型的长短、脸型的宽窄、皮下脂肪层的厚薄等，影响到口角外的穿刺点的位置。以往多数作者在穿刺卵圆孔时，均选择患侧口角外2.5 cm为进针点，这一固定模式较为僵化。本文选择双定位法定位体表穿刺点，可以在三维方向上立体客观显示穿刺点与卵圆孔的关系，CT模拟进针线路，穿刺成功率显著提高。

徒手穿刺很难确定针尖刺入的深浅，穿刺过浅会使疗效不持久，穿刺过深会损伤周围组织。因此正确掌握好卵圆孔的穿刺深度，可避免或减少并发症的发生。目前国内外尚无公认的穿刺深度数据，徒手穿刺时为了判断针尖位置常反复试穿刺，使患者很痛苦，有的患者中途拒绝治疗，有的高龄患者会因穿刺的疼痛刺激，诱发心脑血管意外。本组4例71～90岁患者接受治疗，术后恢复良好，可见该方法也适合于高龄患者安全渡过治疗。

CT引导下穿刺卵圆孔，结合CT双定位法定位合适的穿刺点，术中模拟穿刺路线，避开大血管及神经走行区域。为便于进针时观察针体位置，CT机架应与穿刺针的针柄平行。进针不能入孔时应进行CT扫描，及时调整进针方向，确保进针线路准确。严格控制进针深度，动作轻柔不可以过猛过深。进入卵圆孔后，应与临床医生密切合作，严格掌握热凝温度和热凝时间。然而，射频热凝治疗三叉神经痛亦有其限度，多数学者〔1～4〕认为，对于三叉神经第一支痛患者，应选择外周神经毁损，可以避免由此而引起的角膜麻痹、角膜溃疡，甚至失明等严重并发症。临床工作中，对三叉神经第一支痛患者，可选择性穿刺眶上孔毁损治疗。

1 吴承远，孟凡刚，王宏伟，等.选择性射频热凝治疗三叉神经痛1860例临床研究〔J〕.中华神经外科杂志，2004;20(1):55-8.

2 Kanpolat Y，Savas A，Bekar A，et al.Percutanous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia:25 years reevalution of radiofrequency rhizotomy〔J〕.Neurosurgery，2001;4(3):524-34.

3 刘灵慧，黄仁辉.射频热凝术治疗三叉神经痛的并发症探讨〔J〕.中国神经精神疾病杂志，2002;28(3):215-6.

4 Lopez BC，Hamlyn PJ，Zakrzewska JM.Systematic review of ablative neurosurgical techniques for the treatment of trigeminal neuralgia〔J〕.Neurosurgery，2004;54(4):973-83.