王 镇

（抚顺矿务局总医院神经外科，辽宁 抚顺 113008）

幕上单侧颅脑损伤术中脑膨出的原因及应急处理

王 镇

（抚顺矿务局总医院神经外科，辽宁 抚顺 113008）

目的探讨幕上单侧颅脑损伤术中脑膨出的原因及应急处理措施。方法对我院2008年1月至2012年12月幕上单侧颅脑损伤手术190例中出现脑膨出的39例的原因及处理措施进行回顾性分析。结果39例中，恢复良好25例（64.1%），中残5例（12.82%），重残2例（5.13%），植物生存2例（5.13%），死亡5例（12.82%）。结论对术中脑膨出的原因要综合分析，根据不同原因采取不同措施。

颅脑损伤；手术；脑膨出

颅脑损伤手术中遇到脑膨出时非常棘手，一旦处理不当，则后果不堪设想。我院2008年1月至2012年12月在对190例颅脑损伤患者实施手术中发生脑膨出39例，现对其发生的原因及处理措施总结如下：

1 对象与方法

1.1 临床资料

本组男28例，女11例；年龄23～73岁，平均46岁。受伤原因：车撞伤25例，高处坠落伤6例，打击伤5例，滚楼梯伤3例。入院时情况：伤后30min～2h入院，平均1.2h入院，入院时GCS评分：3～5分11例，5～7分28例，一侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔散大6例，去脑强直3例。所有病例均行头CT检查，头CT提示：主侧：单纯大量硬膜下血肿3例，复合硬膜下血肿27例，脑挫裂伤36例，其中广泛脑挫裂伤、一侧大脑半球脑肿胀9例；开放性颅脑损伤颅骨粉碎骨折脑组织从骨折处膨出5例；对侧：轻度脑挫裂伤12例，颅内小血肿5例，颅骨线形骨折13例；本组病例脑室均明显受压，中线结构偏移1～2cm的33例，＞2cm的6例，同侧环池明显受压的11例，同侧环池受压消失的18例，两侧环池受压消失的10例。

1.2 应急措施

除立即静滴甘露醇等非手术措施外，对开放性颅脑损伤颅骨粉碎骨折脑组织从骨折处膨出5例采取直接局部骨瓣开颅，清除周围血肿及坏死脑组织，去骨瓣，膨出的脑组织还纳。13例在关颅时出现脑膨出，立即将骨窗扩大，发现骨窗周围硬膜外血肿6例，予清除后脑压下降，膨出脑组织还纳；另有7例于对侧少量血肿处钻孔探查，发现对侧血肿明显增大，故又于对侧行骨窗开颅血肿清除术，致使脑膨出缓解。另外，有4例术中脑膨出，但脑组织质不硬，经扩大骨瓣后有所缓解，但与我们对术前患者情况及头CT情况判断不相符，故又行肺CT检查，发现有大量气胸，遂行胸腔闭式引流术后脑膨出缓解。

对广泛脑挫裂伤、一侧大脑半球脑肿胀9例，直接行标准大骨瓣开颅，在剪开硬膜前先于皮下及头皮四周做好缝线以免在剪开硬膜时剧烈脑组织膨出。迅速清除失活的脑组织。根据脑组织膨出骨窗的高度适当扩大骨窗，以不超出骨窗内缘外0.5～1.0cm为宜。根据情况切除部分额、颞极脑组织。带蒂颞深筋膜瓣连接硬膜减张缝合，弃骨瓣。术后复查头CT发现有手术侧大脑后动脉梗死3例。其他6例为弥漫性脑肿胀。

另外8例为传统骨瓣开颅时出现脑膨出，经改为大骨瓣后膨出脑组织缓解。术后复查头CT有弥漫性脑肿胀。

2 结 果

采用格拉斯哥结果分级（GOS）：39例中，恢复良好25例（64.1%），中残5例（12.82%），重残2例（5.13%），植物生存2例（5.13%），死亡5例（12.82%）。死亡者均为广泛脑挫裂伤、脑肿胀病例；其中并有大脑后动脉脑梗死的3例均死亡。

3 讨 论

颅脑损伤术中情况变化多端，而让术者最头痛的莫过于术中出现脑膨出。术中急性脑膨出常见于重型颅脑损伤术中，是影响重型颅脑损伤救治效果的棘手问题，常被认为是脑肿胀而促使术者强行关颅或切除脑叶后仓促关颅结束手术[1]。一旦发生，需要做出合理的判断和处理，处理措施是否得当，将直接影响患者的预后。术中发生急性脑膨出的原因主要有以下几个方面：①术中迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的主要原因。②急性弥漫性脑肿胀也是重型颅脑损伤术中脑膨出的主要原因。③外伤性大面积脑梗死是术中急性脑膨出的又一原因。④低血压、低氧血症致脑缺血缺氧也会诱发术中脑膨出。⑤其他原因：如脑疝时间过长，术中急性肺水肿、神经源性肺水肿、麻醉过浅等也会加重脑肿胀，诱发脑膨出[2]。分析其成因。与诸多因素相关，最终主要以迟发性血肿，急性弥漫性脑肿胀或急性脑水肿为直接因素促成急性脑膨出的发生[3]。

本组中除开放性颅脑损伤颅骨粉碎骨折脑组织从骨折处膨出5例为术前已出现外。其他病例均为术中才出现。其中迟发血肿所致的脑膨出有6例硬膜外血肿发生在骨窗周围，另有7例发生在对侧原来有少量血肿处。另外，有4例为大量气胸所致的。17例为手术侧弥漫性脑肿胀。迟发性血肿，急性弥漫性脑肿胀占51.28%。急性脑肿胀常常在血肿和脑挫伤的同侧，血肿清除后产生急性脑膨出[4]。术前未显示而术后复查CT有手术侧大脑后动脉梗死3例。尤其是颞叶钩回疝，压迫大脑后动脉，易致颞枕叶缺血，形成脑梗死，大面积脑梗死形成后，更加重脑水肿的发生，故在术中极易出现脑膨出。而脑梗死灶在术前的CT上并未显示出来[5]。

应急措施：要立即用手适当压力压迫，初步分析其膨出的可能原因，再按照所分析的原因处理，处理过程中如仍有疑问，再进一步探讨其膨出的原因，而不能很随意的切除脑组织。先探查同侧有无迟发性血肿，若探查未发现同侧脑内血肿或是清除完同侧迟发性血肿后脑膨出仍无改善者，需考虑存在对侧迟发性血肿或对侧原有小血肿扩大可能[6]。脑膨出可能的原因有急性脑肿胀及减压性颅内出血，两者在临床的区别体会：急性脑肿胀患者术前CT常可见以脑弥漫性损伤肿胀为主要表现，术中可见术野内脑组织产泛挫伤样改变，张力高，脑搏动弱或消失；而减压性出血或迟发出血患者术前可能有颅骨骨折或颅内出血，术中可见脑组织挫伤不重，并常可见脑搏动良好而突发脑膨出等，临床上严重的脑膨出程度与较轻的脑损伤程度不相符．提示可能为颅内减压性出血。当然及时的CT检查或者必要时的开颅探查是区别两者最有效的方法[7]。

迟发血肿产生的脑膨出的特点是脑膨出急骤发生，呈进行性加重，脑表面静脉淤血较轻，呈紫红色，脑质地软，搏动好。急性脑肿胀导致的脑膨出的特点是膨出逐渐发生，皮层血管呈现一种明显淤血状态，呈暗紫色，脑组织质地硬，无脑搏动，可见脑血管崩裂出血，出现脑“发酵样”膨出。切忌在原因未明的情况下盲目切除大块脑组织作内减压术而强行关颅。内减压术应该是最后的选择。急性脑肿胀引起的急性脑膨出的处理：应做到：①尽量减少对脑组织不必要的触动。②与麻醉师合作，应用过度换气并加强脱水。③行脑室穿刺放出脑脊液。④控制性降低血压，将收缩压维持在60～90 mm Hg，2～4 min后再恢复至血压的原有水平，如此反复数次直至脑血管自动调节功能恢复。血压控制时间不能太长，以免产生脑缺血。控制性降压最常用的方法是加大丙泊酚的用量。⑤如脑膨出仍不缓解，则考虑使用硫贲妥钠。⑥若经上述治疗仍无效，在清除挫裂的额颞叶脑组织后方可考虑进行膨出脑组织的切除。如仍不能奏效，只能是边关颅边将膨出组织切除[2]。对于一些弥散性脑肿胀，仍然没有有效的办法阻止术中脑膨出发生，切除膨出脑组织，强行关颅是最后的选择[8]。本组体会与上述有所不同：硬膜剪开后很快出现脑膨出的，多半是脑组织肿胀，此时应迅速止血，扩骨窗，然后迅速将四周缝合好的丝线结扎，术后复查头CT。经过一段时间出现脑膨出的，可能有其他部位血肿增大，此时应结合术前的CT情况分析，及时进行探查，不可冒然关颅，冒然关颅会造成脑组织挤压缺血而脑膨出更加加重，恶性循环而无法关颅。期间可适当予其他非手术处理措施，如静脉快速滴甘露醇等，实在不妥可复查头CT，查明原因后再进一步处理。

本组中有13例在关颅时出现脑膨出，经探查后发现颅内血肿，经血肿清除后，脑膨出缓解。迟发性颅内血肿若发现及时，及时处理．患者可能有较好愈后。创伤后发生脑梗死时间越短者越难抢救，病死率高。[9]另外有4例因术前病情危重而未行胸X线或CT检查，术中脑膨出，但脑组织质不硬，经扩大骨瓣后有所缓解，但与我们从术前患者情况及头CT情况判断不相符，故又行肺CT检查，发现有大量气胸，经胸腔闭式引流后脑膨出缓解。因此术前应常规进行胸X线或CT检查是应吸取的教训。

对其余弥漫性脑肿胀所致致的脑膨出，根据脑组织膨出骨窗的高度适当扩大骨窗，以不超出骨窗内缘外0.5～1.0cm为宜，经扩大骨瓣仍无法缓解的，能迅速关颅的立即关颅，不能关颅的迅速切除额极和（或）颞极，立即关颅。

总之，术中脑膨出的原因是多方面的，要全面分析，既要考虑脑科因素，也要想到非颅脑损伤因素，以便针对产生脑膨出的原因采取有针对性的处理。

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1671-8194（2013）16-0221-02