李国境 姚勇军

宁夏回族自治区第四人民医院综合内科，宁夏 银川 750001

误诊冠心病30例临床分析

李国境 姚勇军

宁夏回族自治区第四人民医院综合内科，宁夏 银川 750001

目的：分析初诊误诊为冠心病的误诊原因、临床特点和诊断方法。方法：对初诊误诊为冠心病的30例进行回顾性分析。结果：30例患者初诊时均误诊为冠心病，最后确诊的疾病分类中，急性肺栓塞5例，胆心综合征5例，肺心病8例，老年甲亢性心脏病6例，心肌炎4例，主动脉夹层2例。结论：对初诊极易误诊为冠心病的疾患，仔细询问病史、发病特点和观察ECG动态变化是鉴别的关键。

冠心病；初诊误诊；病例分析

冠心病临床症状复杂多样［1］，某些疾患常以胸痛、胸闷、ECG的异常改变初诊时误诊为冠心病。本文回顾性分析我院诊治的初诊误诊为冠心病的30例患者的临床资料，以指导临床早诊断、早治疗，避免漏诊或误诊。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例患者均为2012年1月至2013年2月我院急诊留观或收入院治疗者。其中男14例，女16例，年龄20～80岁，平均50岁，均有类似冠心病胸闷、胸痛的症状，症状发作时间0.5～2h。

1.2 临床表现 有胸痛和心前区不适者30例，严重胸闷和呼吸困者14例，同时有胸闷喘息症状者16例。

1.3 心电图 30例患者均有不同程度的ST段改变，其中ST段上台者14例，下移者16例，26例患者呈动态改变。

1.4 确诊方法 对30例患者的一般病史、发病特点、临床表现、体格检查、各种检查结果及治疗情况进行回顾性分析、综合性判断。

1.5 误诊疾病与最后诊断 30例患者初诊时均误诊为冠心病，最后确诊的疾病分类中，急性肺栓塞5例，胆心综合征5例，肺心病8例，老年甲亢性心脏病6例，心肌炎4例，主动脉夹层2例。

1.6 治疗与转归 30例患者来我院急诊留观或收入院后并经过冠心病相关规范治疗，包括使用阿司匹林、抗凝药、硝酸酯、β受体阻断剂、调脂药等，但无明显好转，最终经确诊后按疾病不同分类并给予专科治疗症状均好转。

2 讨论

冠心病临床症状复杂多样，ECG表现的某些特征在其他疾患也可具备，故也易将具有异常ECG改变的本组30例患者误诊为冠心病。具体误诊原因如下。

2.1 急性肺栓塞 肺动脉栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。急性肺栓塞 （APE）是心肺血管疾病中常见的急症，发病率极高。根据本组5例初诊误诊为冠心病患者分析发现［2］：①忽略了APE相对特征性临床表现 （如呼吸困难、窦性心动过速、P2亢进等）和低氧、低碳酸血症，是误诊的主要原因之一。②忽略了APE的易患因素如下肢深静脉炎或血栓形成、术后、创伤或不适当的长期卧床、基础病变等是误诊的另一重要原因。③忽略了APE的ECG其他特征性改变（新出现的S1，ECG右偏和右束支传导阻滞等），和急性心肌梗死血清酶学典型改变是误诊的另一重要原因。因此，临床医生应提高对PE的诊断意识，在临床上若遇到不明原因的呼吸困难、晕厥、低血压，应常规与APE相鉴别，寻找APE相对特征性的临床表现（如呼吸困难、窦性心动过速、P2亢进等），ECG改变（S1Q11T111，胸前导联T波倒置伴右心负荷加重等），以及动脉血气低氧、低碳酸和高pH血症，应除外APE的可能。特别对UCG发现右心负荷重，可支持甚至确诊诊断，从而降低APE的误诊率，提高治愈率。

2.2 胆心综合征 5例患者均有胸痛、胸闷症状，含服硝酸甘油不缓解，和冠心病的临床表现、ECG改变极为相似，首诊易误诊为冠心病、心绞痛。后经详细查体、心肌酶和超声等得以确诊。其发病机制是［3］：①内脏神经反射：心、胆同受自主神经支配，当胆囊感染及胆道压力增加时，通过胸4、5神经反射引起冠状动脉痉挛，致冠状动脉供血不足，诱发心绞痛发作；②胆系感染对心脏代谢有严重的干扰，感染对心脏的损害不仅是细菌毒素的直接作用，还包括对体温、电解质、循环血量、内环境pH值及能量代谢的影响导致心脏代谢障碍；③心肌中毒：严重胆系感染释放多种毒素如高胆红素、胆盐等对心肌有直接毒性作用，造成心功能紊乱或衰竭，产生各种心律失常。

2.3 肺心病 本组8例肺心病患者的ECG在部分导联（V1、V2）出现非梗死性Q波、缺血性ST－T改变易与冠心病、心肌梗死（AMI）混淆。肺心病缺O2、CO2潴留造成心肌细胞结构损伤，酶漏出增加［4］。故首诊时易误诊为冠心病、心肌梗死（AMI）。仔细询问病史和观察ECG动态变化是鉴别的关键。

2.4 老年甲状腺功能亢进性心脏病 本组6例误诊为冠心病。甲亢是一种内分泌性疾病，临床表现涉及多个系统，如对甲亢的特殊临床表现认识不足，对疾病的诊断分析满足于表面，而不去深究其原发病容易误诊。甲状腺激素对心肌的作用和儿茶酚胺相似，使心肌收缩加强，传导加速，易出现各种心律失常。而以心律失常、心功能不全为突出表现时，易误诊为冠心病、心律失常、心力衰竭［5］。

2.5 心肌炎 本组4例均有胸痛、胸闷症状，ECG出现异常Q波和单向曲线ST段抬高故首诊时易误诊为冠心病、心肌梗死 （AMI）。据报道［6］，ST段抬高的幅度最高达1.0mV。这种情况下与AMI的ECG的重要区别是前者AMI样图形多变、可逆、无动态性改变和对应导联镜面情况。

2.6 主动脉夹层（AD） 误诊为AMI 2例。本组AD合并AMI 2例，由于主动脉根部夹层血肿主要是向右后扩展，最易受累的是右冠状动脉，故而常发生下、后壁心肌梗死。故当AD并发心肌梗死（AMI）时，易忽略主动脉夹层的存在［6］。临床医生应注意，在发病时如出现剧烈的胸痛及沿肩胛两侧向下的撕裂样疼痛，镇静剂不能缓解；疼痛伴休克样症状，但血压不低；短期内出现主动脉瓣、二尖瓣关闭不全的体征，可伴心力衰竭；突发急腹症、神经系统障碍、急性肾功能衰竭、急性心脏压塞等，尤其同时有高血压时，应考虑到AD的可能，及时行影像检查以减少误诊、漏诊［7］。

3 体会

我们体会是急性肺栓塞、胆心综合征、肺心病、老年甲亢性心脏病、心肌炎只要仔细观察ECG，认真询问病史和查体不难确诊，而主动脉夹层导致AMI不易与AMI相鉴别，尚需对患者的一般病史、发病特点、临床表现、体格检查、各种检查结果及治疗情况进行回顾性分析、综合性判断。动态观察ECG演变在所有拟诊AMI患者中都是必须的。

［1］李国境.不典型急性心肌梗死首发症状30例临床分析 ［J］.宁夏医学杂志，2012，34（2）：160－161.

［2］申娟.急性肺栓塞误诊原因分析［J］.临床荟萃，2004，19（9）：524.

［3］李国境.胆心综合征误诊为冠心病24例分析［J］.临床误诊误治杂志，2009，22（8）：76.

［4］刘淑芹，陈玉凤.慢性肺心病伴发急性心肌梗塞的临床特点 ［J］.临床荟萃，2002，17（5）：267.

［5］马巍，杨季红，栗建辉，等.老年人不典型性甲状腺功能亢进症23例误诊分析［J］.临床荟萃，2008，23（5）：364.

［6］张青春，吴云霞，李明义.酷似心肌梗死的病毒性心肌炎38例临床分析［J］.临床荟萃，2002，17（5）：269－270.

［7］张源明，周立英，何秉贤，等.主动脉夹层106例的临床分析［J］.中华心血管病杂志，2005，6（6）：538.

R541.4

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1007－8517（2013）09－0117－02

2013.03.15）

李国境（1965－），男，主任医师，从事心血管内科工作。E－mail：nxliguojing＠163.com Tell：13995168580