谢 琼

（湖南省邵阳市洞口人民医院，湖南 邵阳 422300）

损伤控制手术在治疗严重肝外伤中的临床意义

谢 琼

（湖南省邵阳市洞口人民医院，湖南 邵阳 422300）

目的 对损伤控制手术在肝外伤治疗中的临床意义和应用价值进行分析和探讨。方法 对我院152例三级以上严重肝外伤患者的临床资料进行统计及分析，根据是否实施损伤控制手术将病患分为两组，分别对两组的住院及手术时间、并发症和病死率等方面的差异进行探讨。结果 实施了损伤控制手术的患者组在住院时间上要长于未实施损伤控制手术的患者组，但在手术时间、并发症和病死率等方面均要明显低于未实施损伤控制手术的患者组。结论 损伤控制手术对降低严重肝外伤手术的并发症和病死率方面具有显著意义，应当进行大力推广。

损伤控制手术；肝外伤；临床与应用

肝脏是人体的重要器官之一，主要负责对人体的排毒工作进行处理。同时，肝脏也是一个比较脆弱的器官，由于它具有庞大的体积和丰富的供血，加上较为脆弱的质地，导致了它受到外伤时非常容易破裂并出血。近年来，随着交通运输业的不断发展和车辆的急剧增多，各类交通事故也层出不穷，使得肝外伤的发生率也随之提高。由于肝脏的上述特点，使得肝外伤的处理成为了一个医学难题。本文对本院2002-2012年收治的152例根据美国创伤外科学会（The American Association for the Surgery of Trauma，AAST）肝外伤分级标准，鉴定属于三级以上严重肝外伤的患者进行了整理和分析，并对损伤控制性手术的临床作用做出探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者中男性患者为54例，女性患者为44例，年龄16～58岁不等，受伤原因分布为：交通事故20例；尖锐物刺伤33例；高空作业坠落20例；枪击或爆破伤害21例。从遭受伤害到进行手术的时间不等，最长为105min，最短为12min。其中40例患者肝损伤位于左叶，52例患者肝损伤位于右叶，其中6例患者为左右两叶。此外，肾脏、脾脏以及肺部损伤的患者分别为33、25、18例。本组患者中四级肝损伤为94例；五级肝损伤为4例。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法

本组全部98例患者均进行了诊断性腹腔穿刺，穿刺结果均为阳性。有54名患者进行了B超检查，B超检查率为90%；有44位患者进行了CT检查，CT检查率为79%；通过对B超和CT检查结果进行综合分析，有98位患者被诊断为肝脏破裂，占本组所有患者的80%。

1.2.2 治疗方法

对2005年之前的患者，由于当时损伤控制手术还没有得到足够的重视，应用还不够广泛，本组患者65人中，有43人左肝破裂，有22人右肝破裂，2人左右两叶肝脏均破裂。有46人进行了部分肝脏切除术；10人进行了肝静脉修补术；9人进行了血肿引流术。

在剩下的87名患者中，在全部实施损伤控制性手术中有27人左肝破裂，有56人右肝破裂；4人左右两叶肝脏均破裂。早期对本组患者进行简单的出血控制手术，手术治疗方法如下：①气管插管全身麻醉，切开腹腔后，采取相应措施进行暂时止血。②将患者腹部内的污血进行清除，并且对肝脏的损害情况进行进一步的了解。③对决定行损伤控制性手术的患者，腹部创伤进行快速处理，肝脏损伤处采取纱布进行填塞，部分辅以局部缝合止血并采取引流的方式。④当患者生理状况相对较为稳定之后，在首次术后的3d内，根据患者结果，准备二次手术，再次手术将体内纱布轻柔去除，并对患者肝功能情况进行评估，进行二次手术。

1.3 统计学分析

采用了SPSS软件进行了行t处理及检验，经计算得出P=0.04387＜0.05，具备统计学意义。

2 结 果

对未进行损伤控制手术的65名患者，在手术后发生并发症的有39名患者，其中肝脏感染18例；伤口再次感染17次、静脉血栓4次。有26名患者由于不同原因的感染导致死亡。胆漏7，胆汁性腹膜炎7例，再出血是10例.发生术后并发症率和病死率分别为60%和40%。

对已进行损伤控制手术的87名患者，在手术后发生并发症的有30名患者，其中脾脏感染12例；伤口再次感染9次、静脉血栓9次。有10名患者由于不同原因的感染导致死亡。发生术后并发症率和病死率分别为34.5%和11.5%。

由以上数据可以看出，并发症发生率和病死率均具有统计学差异：实施损伤性控制手术的患者比未实施损伤性控制手术的患者的并发症率和病死率均具有大幅下降。

通过损伤控制手术不但降低病死率，而且明显减少胆汁性腹膜炎及胆漏及肝脓肿及再出血的发生，并且对术后并发症的发生也可相应的降低。

3 讨 论

损伤控制手术是由Stone等人于1983年首次提出的。[1]当时他对31名严重的外伤患者进行手术对比：14名未实施损伤控制手术的患者仅有1名患者存活，而对剩余的17名患者实施损伤性控制手术之后有11名患者存活。根据这个对比试验，损伤控制手术的概念被首次提出。1993年，Rotondo等人对损伤控制的概念进行了进一步研究并提出了相应的实施规范。严重的外伤患者体内出血，如得不到及时的止血，患者会出现低温、凝血障碍以及严重酸中毒，俗称为致死三联征，若进行复杂，创伤大的手术，其结果是加重患者生理功能紊乱，增加恢复难度[2]。损伤控制性手术是指对严重外伤的患者先通过填塞、引流等比较简易的方法达到止血目的，对患者的身体状况进行稳定控制后再进行进一步的治疗。使病患能够拥有充足的恢复时间，使其能够在身体状况比较良好时进行彻底的治疗。损伤控制手术是对以往直接进行完整的治疗手术的方案的变革。而损伤控制手术能够较好地抑制致死三联征的产生，使患者的治愈率得到了很大的提升[3]。

损伤控制性手术主要是由初级控制手术、复苏、根治手术三个步骤组成。由于严重肝外伤会引起大量出血，所以必须以最快的速度进行救治，采取止血措施，医院应该设置紧急通道，为严重肝外伤患者的治疗争取更多的时间[4]。我院在简易手术前，对患者注射少量的盐来维持患者体内的几倍需求，然后对患者实行以快速止血为目的的简易手术。通过填塞之后快速关腹，然后在手术室对患者的各项生命体征进行观察1～2h，如果发生紧急情况，应对患者实施再次手术，防止手术遗漏。之后将患者送到监护室进行观察和复苏，复苏需要输入大量的液体，同时对患者的生命体征继续进行观测，注意流量的控制，防止患者身体功能失调[5]。

严重肝外伤存在多种并发症，例如感染、胆漏、再出血、外伤性胆道出血等。在肝脏受到严重损伤后及时进行损伤控制性手术能够有效的减轻其并发症，降低术后并发症率。

值得注意的是，对于严重肝外伤，虽然在手术前用CT检查严重等级已经是比较常规的做法，但是有些外伤分级并不是特别明确，这样容易对医师的治疗造成一定的困扰。本文认为对于常规检查无法探明伤者等级的情况，应该尽早采用剖腹探查等方式对伤者的等级进行划分，这样才能更有利于外伤的治疗。过早地进行根治手术容易加大外伤出血的概率，并对伤者的身体造成更大的打击。所以根治手术的时间应该根据肝脏组织的愈合情况来定。

本文通过实践证明了损伤控制手术在严重肝外伤的治疗中能够很好地降低并发症发生率以及病死率，对严重肝外伤的治疗具有重要的临床意义。同时，本文还对损伤控制性手术在实施过程中应该注意的一些问题进行了探讨，对于损伤控制性手术更好的应用提供了一定的依据。

[1] 郑荔峰,霍正禄.损伤控制外科适应证的选择及并发症的防治[J].中国急救医学,2008,25(11):828-829.

[2] 戴睿武,田伏洲,汤礼军,等.损伤控制性手术治疗严重肝脏创伤(附32例回顾性分析)[J].中国实用外科杂志,2008,27(5):389-391.

[3] 庄阳辉,汪家珠,罗志强,等.严重肝外伤的手术处理:附28例报告[J].中国普通外科杂志,2008,16(12):1206-1207.

[4] 董家鸿,王槐志.肝外伤治疗的新观念[J].临床外科杂志,2009, 13(6):381-383.

[5] 郑启昌.肝外伤诊治的若干策略[J].腹部外科,2009,22(2):72-73.

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1671-8194（2013）19-0179-02