左 涛

（海军干部培训中心，北京 100093）

心境恶劣障碍的诊断与药物治疗

左 涛

（海军干部培训中心，北京 100093）

心境恶劣障碍起病潜隐，临床症状轻，病程迁延，患者可能患病多年得不到诊断。本病可使患者社会功能严重受损，而且常与人格障碍共病，导致患者治疗依从性差，治疗效果不尽人意。所以对心境恶劣障碍的诊断和治疗应引起充分重视。

心境恶劣障碍；诊断；治疗

心境恶劣障碍，旧称“抑郁性神经症”。现已被美国精神医学学会出版的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-IV），《国际疾病分类第十版》（ICD-10），归入情感或心境障碍的一个亚型。在DSMIV中，心境恶劣障碍和重性抑郁障碍共同列入抑郁障碍范畴。关于本病的发病率，NZMH流行病学服务区（ECA）所提供的资料指出，18岁以上人群心境恶劣的终生患病率是3.1%。Catchment地区流行病学研究测定：心境恶劣在美国人口的终生患病率大约是3%。新近的结果显示心境恶劣的发生率较先前认为的要高，且患有该病的大部分患者没有得到治疗。国际综合发病率调查心境恶劣终生发病率在男性为4.8%，在女性为8.0%[6]。

1 发病因素

1.1 遗传因素

抑郁症的遗传，不限于哪种类型，而涉猎广泛的抑郁范畴。心境恶劣患者其家族的单相和双相障碍率较高，而且一级亲属的心境恶劣的患病率也较高[3]。

1.2 心理社会因素

D.G.Cornell等人曾调查患者发病前两年内所经历的负性生活事件，发现患者发病前一年内，精神刺激均有增加。常见负性生活事件是“工作问题”、“经济问题”和“社会、人际关系紧张”[9]。

1.3 个性特质

心境恶劣障碍的发生与患者的人格基础是不可分割的，患者的个性有某些共同的特点，即缺乏自信、压抑、胆小、依赖、被动、敏感、软弱[7]。陆林等用艾森克个性问卷（EPQ）的研究，提示心境恶劣障碍患者的性格特征常表现为沉默寡言、好独处、不善交往、行为拘谨，节奏平缓、害羞松散、感觉迟钝、自律性差、意志薄弱等人格特征[8]。

2 临床表现

2.1 症状表现

包括情绪低落，精力不足，缺乏快乐或缺乏兴趣，以及低落的自尊。病程持续时间长，症状表现较轻，达不到重性抑郁障碍的诊断标准。这些患者常找综合科医生咨询，诉说他们无法说清的浑身不适，嗜睡、无力倦怠等症状。因查不出器质性病变，常延误诊治[14]。

2.2 认知损害

HARRIS等，调查了93例心境恶劣患者和41例非抑郁对照者，发现心境恶劣患者的注意力和记忆损害，其中注意损害是心境恶劣患者认知损害的关键[10]。

2.3 社会功能受损

所谓的“社会功能”，即：个人执行社会任务的能力。过去认为心境恶劣多属于轻度抑郁状态，对生活质量影响较轻，而最近的研究发现，对患者工作、学习和家庭生活等社会功能带来显著、广泛、持久的损害。药物治疗似乎能减轻损伤的社会功能，但即便治疗使症状消失后，社会功能的损害往往仍然持续存在，如不及时治疗，将造成患者预后较差[3，11]。

2.4 共病现象

心境恶劣障碍与其他精神障碍共病现象严重，它与人格障碍普遍共病，Calolyn M 等[2]报道人格障碍与抑郁症共病率为18%，与心境恶劣共病率为60%。周玉萍等[1]报道44例符合DSM-Ⅳ诊断的心境恶劣患者中，有52%至少合并有一种人格障碍，最常见的是回避型和依赖型人格障碍。心境恶劣障碍与人格障碍共病，在临床上具有重要意义，它会对心境恶劣障碍患者的预后产生极大影响，导致不良的结局，患者包括职业功能、家庭功能在内的多项社会功能，以及治疗依从性等受到较大损害，治疗效果差。此外心境恶劣也会与焦虑障碍、重性抑郁障碍及贪食症共病，使病情复杂[13]。

3 诊断标准（DSM-Ⅳ）[2]

3.1 心境恶劣障碍症状的诊断必须符合下列7条症状中的至少2条

①食欲减少或增加。②失眠或睡眠增加③精力差或无力。④注意力不集中或难以作出决定。⑤自尊心下降（低落的自我意象）。⑥感觉无望与悲观。⑦过度的肌肉疼痛，尤其在上背与脚部。症状持续2年以上，并从未消失连续2个月以上。

3.2 在这些症状开始的头2年，患者并非已处于重性抑郁障碍发作期间。

3.3 患者没有任何躁狂，轻躁或混合症状的发作。

3.4 患者症状从未符合情绪交替违常的标准。

3.5 症状应该是独立存在的，而非其他慢性精神疾病症状的一部分（例如象精神分裂症或妄想症的部分症状）。

3.6 症状大多不是直接由生理疾病或物质使用所引起，包括处方类药物。

3.7 症状可能已经给患者在社会、职业、学习以及其他生活方面造成了重大困扰。

3.8 对于儿童和青少年，症状持续时间至少1年，而不同于成人诊断至少需要2年。

4 鉴别诊断

4.1 重性抑郁障碍

心境恶劣患者常有乏力、嗜睡、快感缺失等症状，但达不到重性抑郁障碍诊断标准9条症状中的5条，抑郁症状轻，食欲和性欲障碍不具特征性，也无明显精神运动性阻滞[5]。

4.2 精神分裂症

精神分裂症早期可伴有抑郁症状，但随着病程的进展，抑郁情绪逐渐被情感淡漠所取代，而且会伴随幻觉、妄想等症状。精神分裂症紧张型精神活动与环境不相协调，常伴有刻板、紧张性兴奋等表现[12]。

4.3 焦虑障碍

焦虑障碍突出的是焦虑体验，即一种缺乏明确对象和具体内容的忐忑不安，且往往有明显的植物神经功能失调及运动性不安。

4.4 躯体疾病

有些躯体疾病可伴发抑郁症状，如甲状腺功能过低、贫血、肝炎等，实验室检查结果是鉴别根据[9]。

5 治 疗

5.1 三环类抗抑郁药的有效性

使用标准用量的三环类抗抑郁药对心境恶劣障碍疗效的研究，采用双盲试验进行过三项研究，结果显示三环类抗抑郁药对心境恶劣障碍确实有效。效果虽不如重性抑郁障碍时那样明显，但在有改善的患者中，缓解状态可持续到16～20周以后。在最近大规模的SSRI双盲试验中也发现丙咪嗪对心境恶劣障碍有效[3]。

5.2 单胺氧化酶抑制药

Dunner等，用吗氯贝胺（moclobemide）与氟西汀分别治疗42例心境恶劣障碍患者，每日用吗氯贝胺300mg或氟西汀20mg，疗程6周。显示改善程度＞50%的患者，吗氯贝胺组7l%，氟西汀组38%[4]。

5.3 羟色胺重吸收抑制剂（SSRI）

2/3的心境恶劣患者服氟西汀有效，社会适应水平提高，生活总体满意。另外，Nobler等，对23例心境恶劣的患者用单盲法治疗，每日应用氟西汀20～60mg，时间为11周。结果：20例试验结束患者中，l2例（60.0%）经各种评价显示症状改善。有报道氟西汀的效果是持续性的，即使短期内未出现效果的患者，增量后至少应持续应用6个月。Thase等，用安慰药双盲对照试验，以丙米嗪为有效对照药研究舍曲林的疗效，416例原发性心境恶劣门诊患者，用药时间l2周。结果显示，不管用哪一个抑郁量表都表明，舍曲林和丙米嗪组都比安慰药组有显著改善。从中等度以上改善率看，舍曲林组（59%）比安慰药组（44%）高[4]。

5.4 文拉法辛

PERUGI等，给21例重性抑郁症共患广泛性焦虑症患者和11例心境恶劣共患广泛性焦虑症患者服文拉法辛至少8周，再随访16周，到24周时平均剂量（136±72）mg/d。范围75～225mg/d。头8周时重性抑郁症患者的抑郁显著改善，但焦虑改善较慢，某些患者根本没有改善；心境恶劣组的焦虑和抑郁症状同期改善，提示轻性抑郁时焦虑较易控制[5，13]。

5.5 碳酸锂

双相障碍患者的子女和同胞在青春前期和青少年期可出现心境恶劣，这种患者单用碳酸锂或用碳酸锂强化治疗可能有效。当三环类抗抑郁剂或氟西汀诱发情感亢奋时，除减少抗抑郁药外，还可添加碳酸锂治疗[5]。

6 讨 论

心境恶劣障碍，这种“清蒸慢炖”式的抑郁，在患者遗传因素，特有的人格基础及负性生活事件综合作用下起病，病程迁延数年乃至一生，它给患者的社会功能造成显著、广泛、持久的损害，抑郁障碍本身造成的自知力缺损，及起病缓慢，病程长，症状轻的疾病特点，可能使患者认为那些症状是他（她）性格的一部分。以至于在患病多年后才被诊断出来，也可能终生都没有诊断。与人格障碍普遍共病，导致疗效差，对药物不良反应敏感，使得患者往往中途放弃治疗。所以心境恶劣障碍的诊断和治疗问题值得努力探索研究。

[1] 周玉萍,高晓翠,刘红霞,等.抑郁障碍与人格障碍的共病研究[J].山东精神医学,2005,18(1):17-20.

[2] Calolyn M,Keller M. DSM-III-R Axis II Como rbidity inDysthymia and Major Depression[J] . Am J Psychiatry,1995,15 2(2):112-115.

[3] 伊茂森,史青.心境恶劣障碍的药物治疗[J].国外医学精神病学分册,2000,27(3):132-136.

[4] 李小芳,徐义,温预关.心境恶劣障碍的药物治疗[J].医药导报, 2002,2l(10):640-641.

[5] 喻东山.心境恶劣的诊断与药物治疗[J].医药导报,2009,28(2):145-147.

[6] 吕锋,余西金.心境恶劣[J].山东精神医学,1998,11(1):41-42.

[7] 方力群,胡建,井玲.重性抑郁症与心境恶劣障碍患者的人格特征比较[J].哈尔滨医科大学学报,2007,41(5):494-496.

[8] 高成阁,王赞利,纪术茂,等.缓解期重性抑郁与心境恶劣患者人格特征及人格障碍研究[J].中国临床心理学杂志,2003,11(3):176-179.

[9] 张亚林.神经症理论与实践[M]北京:人民卫生出版社,2000:237.

[10] Harris P,Allegrip F,Dillon C,et a1.Cognition in dysthymia[J]. Vertex,2005,16(61):165-169.

[11] 汪卫华,周芙蓉.抑郁症的社会功能[J].四川精神卫生,2002,15(1): 59-61.

[12] 姚传芳.情感性精神障碍[M].长沙:湖南科学技术出版社,l998: 235-238.

[13] 林涛,蔡焯基,杨蕴萍,等.重性抑郁障碍与心境恶劣障碍患者若干临床问题的比较研究[J].中国临床康复,2004,8(21):4179-4181.

[14] 陆林,李跃年,张本.心境恶劣的研究进展[J].河北精神卫生,1996,9(1):50-53.

R749.5

A

1671-8194（2013）19-0081-03