杨运高

(南方医科大学中医药学院，广州 510515)

张仲景被誉为“医圣”，其脉学处于一个承前启后的关键时期。清代名医徐大椿对张仲景脉学极为称赞:“其脉法，亦皆《内经》及历代相传之真诀。”以此可见张仲景脉学对后世的影响之大。以下笔者就近年来学习张仲景脉学的体会作初步探讨。

1 诊脉当取太过不及

《金匮要略·胸痹心痛短气病》提出了诊脉的原则是“当取太过不及”。如《伤寒论》186条:“伤寒三日，阳明脉大。”281条:“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”其中的脉大、脉微细都是或取太过或取不及。再如《金匮要略·血痹虚劳病》曰:“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”这是《难经》说的“脉病形不病”，脉大、极虚(芤脉)也是取太过、不及。诊脉取太过不及是诊取病脉最大的法则，这一原则对后世产生了深远的影响。我们知道，脉诊的意义在于获取病脉，所谓病脉就是从正常脉象中游离、剥离出来的独特脉象。脉学中有“独处藏奸”之说，它作为中医辨证论治术语，寓意深刻。独处藏奸就是张景岳在张仲景取太过不及基础上进一步发挥的结果。张景岳在《景岳全书》中说:“乖处藏奸，此其独也。”独是什么?独就是不同。脉有三部，两手六部，如五部同等，一部不同，那便是病，所谓不同是独大、独小、独虚、独实也。

2 以脉辨证，凭脉用药

笔者曾经在《伤寒论·辨证方法探讨》［1］一文中提出“主脉辨证”的概念其实质就是以脉辨证，凭脉用药。脉象作为主要的手段和方法在辨证论治过程中起重要作用。如《伤寒论》37条:“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”太阳病日久，有多种转归。一是脉象由浮紧变为浮细，说明太阳表邪已去。由于正气尚未复常，病人可能会出现身体困倦嗜卧的情况，这是病情向愈的征兆;如果病虽日久，但脉仍然见浮(紧)，说明仍在太阳，当以汗解用麻黄汤。在麻黄汤基础上化裁的大青龙汤，为发汗峻剂(麻黄用量六两，再加生姜三两)，非寒邪郁表不可用之。怎么知道是寒邪郁表?《伤寒论》38条告诉我们两个要点:脉浮紧，不汗出而烦躁，“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”。这里脉象是非常重要的。另《伤寒论》61条:“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”干姜附子汤证我们通常又称为阳虚烦躁证，大家知道烦躁多见于热证，此处除烦躁外其他都是阴性症状，何以辨阳虚?这里的脉象“沉微”就起到了一锤定音的作用。《金匮要略·水气病》:“水之为病……脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。”同为水气病，脉浮病在表，脉沉则在里，分别用不同方剂。

再如《伤寒论》27条:“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”此处指出汗法要以脉浮为依据，表证如果脉不浮用汗法则要小心。如果太阳病脉不浮反沉怎么办?这说明很有可能是太阳病由表入里，要温阳解表。在《伤寒论》301条就指出:“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”在这里脉象亦是一个关键性依据。

3 以脉言病机病证

以脉象言病机最经典的莫过于《金匮要略·胸痹心痛短气病》提出的胸痹心痛的病机是“阳微阴弦”:“师曰:夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”阳微阴弦被后世医家公认为是对胸痹心痛病因病机阴寒内盛、阻遏胸阳的高度概括。这种以脉象言病机的情况在《伤寒论》中也每每多见。如《伤寒论》12条:“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发;阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”此处阳浮阴弱历来有两种解释，一指脉象，轻取脉浮为阳浮，沉取不足是阴弱;二是指营卫，阳浮指卫气浮越于外;阴弱言营气不足，不能与卫气和谐。其实，这里最重要的还是后者，指出了桂枝汤的基本病机为营卫不和。

再如《伤寒论》100条:“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤;不差者，小柴胡汤主之。”本条提出一个著名的治法，即先补后和之法。在这里，以阳脉涩、阴脉弦揭示了其病机，浮取而涩是脾胃虚弱、气血不足，沉取而弦是邪入少阳、木郁乘土。故先以小建中汤温中补虚固其本，再以小柴胡汤和解少阳治其标，先后缓急，一目了然。

以脉象来寓意证候，也是张仲景常用的写作手法。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》云:“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。”咳而脉浮是病位在表，内有水饮，外挟风邪，肺失宣降证。咳而脉沉是病位在里，中阳失运，寒饮犯肺证。再如《伤寒论》176条:“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”表有热，里有寒，据林亿等校正，当作“表里俱热”。表里俱热是白虎汤的特征。浮为阳热，滑为邪实，说明热炽于里，浮盛于外。从临床实际情况看，白虎汤证的主脉是脉洪大，脉浮滑有可能在在一定情况下出现，但绝非主脉，故此处举脉略证，脉浮滑的实际意义就是暗指阳明气分热证。所以我们了解了张仲景以脉言病机、言病证的特点，就可以避免刻舟求剑、按图索骥。

4 以脉定六经脏腑

论治外感病，《伤寒论》提出了著名的六经辨证。作为六经辨证的重要手段，在《伤寒论》中常以脉象分六经病，如太阳病之脉浮紧、脉浮缓，少阳病之脉弦细，阳明病之脉大、脉滑，太阴病之脉弱，少阴病之脉细微。

论治杂病，《金匮要略》以脉象定位脏腑。《金匮要略·水气病》曰:“水之为病，其脉沉小，属少阴;浮者为风。”水肿病脉见沉小，表明少阴肾阳不足，病位在肾;水肿病脉浮，此为风水，与肺失宣降有关，病位在肺。再如《脏腑经络先后病》云:“病人脉浮者在前，其病在表;浮者在后，其病在里。”同样是浮脉，见于寸部病在上、在表，见于尺部则病在下、在里。

5 以脉断预后难易

《素问·经脉别论》云:“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”故脉象最能反映正气的强弱和胃气的盛衰。如结胸危证，《伤寒论》132条云:“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”结胸的常见脉象是寸脉浮、关脉沉和脉沉紧，现在见到脉浮大，则说明正不胜邪，脉证相反，病情加重，预后不良。诚如《素问·离合真邪论》说的“大则邪至，小则平。”同样的道理，《伤寒论》369条“伤寒下利，日十余行，脉反实者死。”虚寒下利，日十余行，正气必虚，脉当沉微，此谓之脉证相符。反见脉实，表明正气已虚，而邪气独盛，胃气衰竭。

除了预后，治疗的难易也是医师要了解的。《金匮要略·痉湿暍病》云:“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。”痉病的主脉为弦紧，今沉细，乃阳证见阴脉，为阳气已衰，阴血不足，正不胜邪，属脉证不符，故难治。再如《金匮要略·痰饮咳嗽病》中云:“久咳数岁，其脉弱者，可治。”久咳必伤正，脉见虚弱，乃脉证相符，故谓可治。

脉象除用来判断疾病好坏，还可以判断六经病的传变。《伤寒论》4条:“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传;颇欲吐，若燥烦，脉数急着，为传也。”脉若静，就是指脉象尚未发生变化。

6 脉有真假

清代著名医家郭元峰说［2］:“医不明脉理，固无以治病，而不明真假疑似之脉，亦不能审脉之真，其何以能别病情之虚实吉凶。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》云:“上气面浮肿，肩息，其脉浮大不治，又加利尤甚。”此处脉浮大，多个版本的高校教材均注解为“浮大无根［3］”，“其脉浮大，必是浮大无力，按之无根”［4］。笔者认为这样的解释是想当然，把复杂的临床问题模式化的结果。其实，这里的大应当是有力，是真脏脉外露之像。此处存在辨脉真假的问题。真脏脉外露，相对证候来说就是假脉，在《素问·至真要大论》中叫做“脉从而病反”，这就是后来李东垣所说的“至虚有盛候”，盛候就是真脏脉，就是“脉浮大”。再如《伤寒论》369条云:“伤寒下利，日十余行，脉反实者死”也是这种情况。

以上可见，张仲景脉学是其学术体系的重要组成部分，《伤寒论》和《金匮要略》虽不是脉学专著却胜于专著，奠定了后世脉学的基础，值得我们继承和掌握。

［1］杨运高.《伤寒论》辨证方法探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2012，18(1):8-9.

［2］张山雷.脉学正义［M］.福州:福建科学技术出版社，2006:150.

［3］李克光.金匮要略讲义［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:78.

［4］孟如.金匮要略选读［M］.上海:上海科学技术出版社，1997:46.