李家健

（桂平市中医医院，广西 桂平 537200）

冠心病心绞痛中医药治疗的研究进展

李家健

（桂平市中医医院，广西 桂平 537200）

冠心病；心绞痛；中医治疗；进展

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和/或因冠状动脉功能性改变/痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病，简称冠心病。因病理解剖和病理生理变化的不同，冠心病有不同的临床表型。近年来，临床已趋于将冠心病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类，其中前者包括不稳定型心绞痛、ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。心绞痛是因心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧导致阵发性的前胸部压榨性疼痛感觉或类似症状，是一种临床综合征[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，其发病率有逐年增高趋势[2-3]，且呈年轻化发展[4]，是严重危害人类健康的常见病，给社会和家庭带来沉重负担。中医学古代文献尚无“冠心病心绞痛”这一病名，但根据其主要临床表现可归属于中医学的“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范畴。大量实验研究和临床研究表明，中医药对冠心病心绞痛改善患者临床症状，干预疾病病理环节方面有一定的优势[5-7]。本文就近年来中医药在冠心病心绞痛治疗进展作如下综述。

1 中医病因病机及辨证分型

中医学认为冠心病心绞痛的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。其病机有虚实两个方面，其中实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。在冠心病心绞痛的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。冠心病心绞痛其病机特点为本虚标实证，临床辨证应掌握虚实，分清标本。周莹等[8]通过探讨冠心病中医证候分布特征，分析冠心病与血脂水平、EF及冠状动脉造影结果的相关性研究，结果示，冠脉单支、多支病变中心血瘀阻证和痰浊内阻证显著高于阴寒凝滞、心肾阴虚、阳气虚衰、气阴两虚等其他证型；气滞证冠脉狭窄程度较轻，而阴寒凝滞证冠脉狭窄程度最重。痰浊、瘀血证TG、TC、LDL-C水平高于其他证型（P＜0.05），HDL-C 痰浊证低于其他证型（P＜0.05）。研究认为，冠心病中医证候分布呈一定规律，其血脂水平和中医证型有一定的相关性，血清TG、TC可以作为痰浊内阻型冠心病的客观指标。郑峰等[9]通过冠心病患者中医辨证与超敏C反应蛋白相关性研究，结果示，冠心病患者中医辨证痰热证与超敏C反应蛋白水平升高关系密切。研究认为，提出hs-CRP这一炎症标记物，可作为中医“毒”微观指标之一。朱萱萱等[10]通过冠心病中医辨证分型的代谢组学研究，将传统中医辨证方法同现代系统生物学理论相结合，以探讨冠心病中医辨证分型与基于GC-TOF/MS的血清代谢组学的关系。结果示，冠心病患者与健康人、以及冠心病患者之间在代谢组学方面存在差异。研究表明，代谢组学方法可能成为冠心病的病因病机以及中医辨证分型的新研究手段。杨徐杭等[11]通过冠心病中医辨证与血清IL-18、sCD40L的关系研究，结果示，冠心病中医各证型组血清IL-18、sCD40L水平显著高于对照组（P＜0.05）。研究认为，IL-18、sCD40L水平检测可作为冠心病病情发展的监测指标；IL-18、sCD40L水平与冠心病中医证候有关联，可作为冠心病中医证候微观辨证的参考指标。

2 中医药治疗

2.1 活血祛瘀法

冠心病心绞痛心血瘀阻证常见证候有胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。活血化瘀、通络止痛法治疗冠心病心绞痛的研究进行了多年。大量研究结果表明，活血化瘀、通络止痛法对冠心病心绞痛各证型均有一定的疗效，尤以心血瘀阻型疗效最好。王阶等[12]通过活血化瘀药对不稳定性心绞痛患者纤溶活性影响的研究发现，活血药有效组分配伍可有效改善不稳定性心绞痛患者纤溶活性，从而治疗不稳定性心绞痛血瘀证；而血清PAI浓度与CRP、HDL-C明显相关（P＜0.05）。研究表明，活血化瘀药组分配伍具有抗炎，抗血栓，抑制血小板聚集的作用，能改善血管内皮功能，使缺血再灌注损伤受抑制，减少氧自由基产生。李霁等[13]通过活血化瘀药组方分配伍对不稳定型心绞痛患者血清凋亡因子Fas系统影响的研究，证实了Fas系统的过量表达能够加速心肌缺血，活血化瘀药能够使缺血心肌细胞凋亡水平受抑制，且显著优于常规西药治疗组。研究表明，活血化瘀药组分三七总皂苷、丹酚酸配伍银杏提取物能通过降低血清内可溶性sFas和sFasL水平从而改善心肌缺血时细胞凋亡程度。左英等[14]通过蛭龙活血通瘀胶囊对不稳定型心绞痛患者同型半胱氨酸及炎症介质的影响的研究，发现蛭龙活血通瘀胶囊能够使不稳定型心绞痛患者胸闷、胸痛、心悸、气短等中医证候缓解，显著降低血浆hs-CRP和Hcy水平。

周文泉教授认为冠心病心绞痛患者多因脏腑功能失调导致的血瘀或热结引起心脉不通，故治疗应以调整少阳枢机，是治疗的基础和关键。临证以柴胡龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤治疗冠心病心绞痛，为凉温并用、和解镇静之方，具有燮理阴阳、调整气机、和解镇惊、扶正达邪之功效[15]。李秀英[16]通过补阳还五汤对冠心病心绞痛患者血凝及预后的影响的研究发现，补阳还五汤能改善冠心病心绞痛的临床疗效，且能够改善冠心病心绞痛患者的血液高凝状态，治疗后治疗组患者PT、APTT、TT 的改善优于对照组。焦岩等[17]采用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛80例，并以单纯口服单硝酸异山梨醇作平行对照。结果示，在心绞痛改善、中医证候积分改变情况，治疗组与对照组比较有统计学意义（P＜0.05）。研究认为，两方合用有行气化瘀、祛痰散结之功，可有效针对病机，取得较好疗效。胡欣妍[18]通过血府逐瘀汤合枳实薤白桂枝汤对不稳定型心绞痛患者颈动脉软斑块的影响的研究，发现两方合用可明显改善不稳定型心绞痛患者症状，降低血脂，并可使颈部不稳定的粥样斑块数目减少、消失或逆转为稳定斑块。

2.2 益气法

冠心病心绞痛心虚证的共同证候表现有胸痛，心悸，失眠，多梦。心阴虚则兼见盗汗，心烦不寐；心气虚则兼见短气、倦怠懒言，面色少华。心气虚冠心病心绞痛常用的中药有黄芪、党参、玉竹、大枣、黄精等。宋群利等通过对自制益气活血汤对冠心病心绞痛气虚血瘀证患者的血脂的调节作用和血管内皮功能的影响研究，结果表明，益气活血汤能降低冠心病患者血清TG、TC、LDL-C和升高HDL-C，改善血脂代谢紊乱；并能升高患者血液中NO，对血管内皮细胞功能有保护作用，从而改善患者预后。常延平通过观察益气养阴法对气阴两虚型冠心病心绞痛患者血脂和血清超敏C反应蛋白（CRP）的影响研究，结果表明，益气养阴法能有效降低冠心病心绞痛气阴两虚型患者（尤其是高脂血症患者）血脂和血清超敏C反应蛋白的水平。张荣书等通过对益气活血汤对冠心病心绞痛气虚血瘀患者血脂以及血管内皮功能的影响的研究，结果示，两组治疗后，TG、TC、LDL-C 均明显低于治疗前（P＜0.05），HDL-C高于治疗前（P＜0.05）；治疗组治疗后的TG、TC、LDL-C明显低于对照组，HDL-C和NO明显高于对照组，两组上述指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究表明，益气活血汤具有调节血脂以及保护和改善血管内皮功能的作用，对冠心病心绞痛具有明显的治疗作用。李书霖等通过生脉养心汤（由生脉散和三参汤加味组成）对不稳定型心绞痛患者心肌缺血总负荷的影响的研究，生脉养心汤可使心肌缺血总负荷明显降低，改善心绞痛的症状，表明其具有良好的抗心肌缺血作用。

2.3 化痰法

冠心病心绞痛痰浊壅塞证常见证候有胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。临床以通阳泄浊，豁痰开结治之。张洪斌等通过益气养阴活血化痰法治疗冠心病心绞痛对冠状动脉内皮功能的影响及其临床研究，结果示，益气养阴、活血化痰法可减轻患者症状，改善心肌供血，提高血清NO含量和降低血浆ET含量。研究表明，益气养阴、活血化痰法能改善冠心病心绞痛患者临床症状，改善血管内皮功能。赵淑明等通过益气化痰祛瘀方对冠心病大鼠6-酮前列腺素F1α和血栓素B2的影响的研究，结果表明，益气化痰祛瘀方可能通过升高6-Keto-PGF1α含量、降低TXB2含量，调节6-Keto-PGF1α与TXB2的平衡状态，恢复血管内皮的正常结构及功能。张文立等通过对益气化痰祛瘀方对冠心病大鼠心肌及主动脉组织PAI-1、t-PA表达的影响的观察，结果表明，益气化痰祛瘀方可通过调节心肌和主动脉组织PAI-1、t-PA的表达，以达到治疗冠心病的目的。金敬梅采用桂枝茯苓汤合二陈汤加减治疗痰瘀交阻型冠心病心绞痛合并高血压病45例，研究结果表明，桂枝茯苓汤合二陈汤加减治疗痰瘀交阻型冠心病心绞痛合并高血压病疗效确切，可减少心绞痛发作次数，降压平稳。

2.4 不足与展望

中医药在冠心病心绞痛治疗方面有一定的特色优势，临床疗效较好。近年来，大量基础实验研究为中医药在冠心病心绞痛临床治疗上提供了客观依据。但在本病的临床研究中尚未形成一致的中医药疗效评价标准，尚缺少大样本、多中心、前瞻性随机对照双盲试验研究。这些方面将是今后研究的方向和重点，进而更好的发挥中医药在冠心病心绞痛治疗领域的独特优势。

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1671-8194（2013）13-0055-02