韩其政，亓梅

无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)的临床应用越来越广泛，目前已成为重度慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者急性发作期的常规治疗手段[1]。随着通气技术的日臻完善，其在稳定期COPD中的应用也得到了越来越多循证临床实践的支持，特别是近十年来将NPPV应用于稳定期COPD患者的肺康复(pulmonary rehabilitation,PR)治疗中，结果令人满意。美国胸科医生学院(ACCP)和美国心血管肺康复协会(ACCVP)2007年发表的肺康复指南[2]已将无创通气作为严重COPD患者运动训练的辅助治疗措施，推荐级别为2B级。本文就近年国内外将NPPV用于稳定期重度COPD患者肺康复治疗(NPPV+PR)的应用指征、结合方式、临床效果及应用策略等进行综述。

1 适用人群

美国胸科学会/欧洲呼吸协会(ATS/ERS)将肺康复定义为“是对有症状的、日常活动能力下降的慢性呼吸系统疾病患者，以循证实践为依据采取的多学科综合干预措施”[3]。根据这一概念，临床上已出现呼吸困难、运动能力降低、生活质量下降的COPD患者均适合进行肺康复。但是，由于传统肺康复的核心是运动训练[4]，因此，临床上并发严重心脏疾病、脑血管病、神经肌肉疾病及其他影响四肢运动机能疾患的COPD患者不适宜进行以运动训练为主的综合性肺康复。

在既往的研究里，多数作者将GOLD分级[5]Ⅲ～Ⅳ级的COPD患者作为长期NPPV的研究对象，且有研究表明，二氧化碳分压(PaCO2)高于55 mmHg的患者更能从长期NPPV中获益[6]，由此认为NPPV主要应用于重度以上的COPD患者。2001年，ATS/ERS关于无创通气共识，将下列条件作为稳定期COPD患者长期应用NPPV的指征：①伴有乏力、呼吸困难、嗜睡症状；②动脉血PaCO2≥55 mmHg或在低流量吸氧的情况下，PaCO2在50～55 mmHg之间，伴有夜间氧饱和度(SaO2)小于88%的累计时间占监测时间10%以上；③对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等治疗无效[7]。通常治疗2个月重新评价，若依从性好且治疗有效，则长期应用。并发面部畸形、上呼吸道梗阻及其他生理性或心理性不能耐受全面罩和口鼻面罩的COPD患者，无法进行NPPV。

总之，随着疾病的进展，慢性阻塞性肺疾病患者具备了进行肺康复的条件，没有运动训练禁忌症，又具有长期无创正压通气的指征，即可在肺康复的同时进行长期无创正压通气治疗。

2 结合方式

以运动训练为主的COPD患者，传统肺康复可在医院内(包括住院和门诊)在专业人员的监视下集中进行，也可在有效的指导监督下在家庭中进行。Maltais等的研究证实，在门诊、住院、家庭进行同等强度的肺康复治疗效果相同[8]。同样，NPPV也有在医院内应用与家庭长期应用之分。因此，NPPV+PR既可在医院内进行，也可在家庭中施行。

NPPV+PR的结合方式一般有两种，一是在运动训练中进行NPPV，早期的一些研究[9-10]采用的就是这种方式。这种结合方式需要专门的设施(如运动跑台、功率自行车等)，在NPPV的同时需要吸氧及严密的监护等，操作不方便，不易被患者接受，依从性差。二是在运动训练期间使用夜间无创通气，也就是日间进行运动训练，夜间进行NPPV。这种方式充分利用夜间无创通气能提高COPD患者日间SaO2、降低PaCO2、改善日间运动耐力[11]的特点。夜间NPPV增加重度COPD患者日间参加运动训练的可能性，延长运动时间，同时避免了NPPV与运动训练同时进行的弊端。Kohnlein等[12]和Duiverman等[13]的研究采用的是这种结合方式。

3 疗效

大量的临床研究已证实，在COPD患者的稳定期单独进行以运动训练为主的综合性肺康复[2,14]或进行长期NPPV治疗[15-16]均能起到改善患者健康相关生活质量(Health related quality of life,HRQOL)和呼吸困难、提高运动耐力的作用，还可有效减少患者急性发作的次数和住院治疗次数，减少住院时间，降低气管插管率和病死率，对肺功能严重受损GOLD分级Ⅲ～Ⅳ级的COPD患者尤为明显[16]。将NPPV加入到稳定期重度COPD患者的肺康复中，两者的积极作用是否会相加呢？

Costes等将14例稳定期GOLD分级Ⅳ级的COPD患者随机分成两组，一组在肺康复的同时给予NPPV，另一组仅进行肺康复，结果显示，NPPV+PR组患者运动能力明显改善，呼吸困难明显减轻，避免了因运动引发的SaO2下降[9]。Van't Hul等则在上述研究的基础上，观察了不同吸气支持压力在NPPV+PR治疗8周的不同效果，结果显示，吸气压力10 cmH2O组较吸气压力5 cmH2O组的平均运动能力明显提高，HRQOL明显改善[10]。其他的几项研究[17-19]也得出了相似的结果。Wijkstra认为，在运动训练的同时进行无创通气可改善COPD患者的呼吸困难和运动耐力，提高运动训练的效果[20]。但由于在运动训练的同时进行NPPV存在可操作性差和患者依从性差的问题，该种方法难以成为肺康复的常规手段[21]。

在进行综合性肺康复治疗的期间进行夜间NPPV，早在2000年Garrod等就进行了这方面的随机对照研究，并得出了夜间NPPV+白天运动训练较单纯进行运动训练可明显提高患者的运动能力和生活质量的结果，并认为夜间NPPV可成功用于提高重度COPD患者的肺康复治疗效果[22]。在另一项非随机的、前瞻性的对照研究中，Kohnlein等观察了40例GOLD分级Ⅳ级的COPD患者进行夜间NPPV+白天运动训练治疗1年的效果，发现1年后患者的平均动脉血气指标较治疗前明显改善、生活质量明显提高，同40例仅进行运动训练的对照组患者相比，NPPV+PR组患者的6分钟步行距离(6-minute walk distance,6MWD)、第1秒用力呼气量(FEV1)、肺过度膨胀情况明显改善。研究中还发现，NPPV+PR对PaO2正常的COPD患者同样有效，提示NPPV可应用于已确诊的较早期的COPD患者[12]。

在一项连续的、长期的随机对照研究中，Duiverman等[13,23]将72例伴有高PaCO2的稳定期COPD患者随机分成2组，一组(n=37)在进行综合性肺康复期间给予夜间NPPV，另一组(n=35)仅进行常规综合肺康复。作者首先观察了两组患者治疗3个月效果，发现NPPV+PR组患者白天PaCO2、分钟通气量、步行步数改善明显；同仅进行肺康复的对照组相比，NPPV+PR组患者的HRQOL明显改善。在上述研究的基础上，作者对完成第一阶段研究的两组患者继续分别进行了长达2年的肺康复和NPPV+PR治疗研究，发现2年后NPPV+PR组患者的生活质量、动脉血气分析结果较对照组明显改善，6MWD、FEV1保持稳定或略有提高，而PR组这两项指标明显下降，提示长期进行NPPV+PR可稳定重度COPD患者的肺功能，提高患者运动能力，改善呼吸困难和精神状态，持续改善患者的健康相关生活质量和肺的气体交换。Wijkstra也认为，夜间NPPV可作为一种有效治疗措施应用于重度COPD患者综合性肺康复的治疗计划中[20]。

4 应用模式及参数设置

应用于肺康复的NPPV模式有持续呼吸道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)、压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)、比例辅助通气(proportional assist ventilation,PAV)、双水平正压通气(bilevel positive airway pressure,BiPAP)等，其中BiPAP是目前临床常用的通气模式。

无论采用何种通气模式，获得能改善气体交换和临床症状的有效通气治疗是NPPV的目的，而达到有效通气的基本条件是提供足够高的吸气压力支持，过低和过高的吸气压力都不利于气体交换的改善[24]。Schonhfer[24]认为，Duiverman等[13]在研究中应用的平均吸气压力(inspiratory positive airway pressure,IPAP)20 cmH2O、平均呼气压力(expiratory positive airway pressure,EPAP)6 cmH2O是比较合适的压力选择。在Kohnlein等的研究中，IPAP和EPAP分别为(17.5±4.4)cmH2O和(4.5±0.9)cmH2O[12]，与之相近似。

夜间NPPV的应用时间也是保证有效通气治疗及提高患者依从性的重要因素，但目前NPPV每日应用时间尚无统一标准。Kohnlein等的研究中，患者每日夜间NPPV应用时间为(7.9±0.5)h[12]；Duiverman等在长期NPPV+PR研究中，患者夜间用机时间平均为6.9 h[23]。由此可见，重度COPD夜间NPPV时间应在7 h以上。另外，夜间NPPV时密切的监护对保证有效通气、改善气体交换是必须的。

5 小结及展望

有效的夜间NPPV用于稳定期重度COPD患者的肺康复是可行的。NPPV+PR可提高肺康复的治疗效果，长期应用可起到稳定肺功能、持续改善呼吸困难和运动耐力、提高生活质量的作用。由于NPPV+PR可在家庭中应用，如果解决好患者的依从性问题，该项治疗适合在COPD患者中普及。

由于现有的研究样本量均较少，大型的前瞻性对照研究不多，NPPV+PR对COPD患者生存率的影响还不确切，而且NPPV+PR的应用指征、治疗策略、操作规范等也需要制定统一的标准。

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