李惠萍，贾郡容，温 岩

（吉林大学第一医院 妇产科，吉林 长春 130021）

妇科恶性肿瘤与血小板增多关系研究进展

李惠萍，贾郡容，温 岩＊

（吉林大学第一医院 妇产科，吉林 长春 130021）

＊通讯作者

在妇科恶性肿瘤中，卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌和外阴癌都曾被国内外报道与血小板增多有关［1］。血小板增多是指循环血液中血小板计数异常增多，血小板增多可发生于多种生理刺激，也可发生在感染、炎性疾病、药物作用后、恶性肿瘤和一些慢性髓性疾病等情况。原发性血小板增多症为克隆性，而恶性肿瘤中血小板增多为反应性。恶性实体肿瘤中血小板增多的定义目前尚无统一标准，大多数文献将其定义为外周血血小板＞400×109／L［2，3］，有作者持不同意见，如 Metindir等［4］以血小板计数达300×109／L为阈值。

1 妇科肿瘤与血小板增多

1.1 卵巢恶性肿瘤与血小板增多的关系

Gungor等［2］研究了292个卵巢上皮癌病人，均经过手术探查，其中124个（42.5%）有血小板增多症（血小板计数＞400×109／L）。血小板增多病人有更高的术前CA125水平、更晚期别、更低分化和更短生存期。血小板增多症是卵巢上皮癌生存的一种不良预后因子。以前和目前研究得到的数据均表明血小板增多症与一种更富有侵袭性的肿瘤生物学因子相关。但是，这些数据限于回顾性研究并且不能确定血小板增多和肿瘤行为之间的偶然关系。微分子研究表明血小板分泌因子的表达可被用来阐明文献提供数据之间的差别。Soonthornthum等［5］研究120个卵巢上皮癌病人，当血小板增多症的标准为血小板计数大于400×109／L，血小板增多症发生率是35%（42／120例）。在晚期病人中，发生率是56.7% （42／74例）。目前研究血小板增多症的诊断标准是血小板计数大于305×109／L，当使用这个标准时，总的血小板增多症发生率是49.1% （59／120例），晚期卵巢上皮癌血小板增多症发生率是72.97% （54／74例）。术前血小板增多病人CA125水平更高，腹水发生率更高和预后更差。Stone等［6］分析了619个卵巢上皮癌病人的临床数据来验证血小板数量和预后之间的关系。结果表明血小板增多症与晚期肿瘤和生存期缩短显著相关。Li等［7］回顾性分析183个浸润性卵巢上皮癌或原发性腹膜癌病人，183中41个（22.4%）病人在初步诊断中有血小板增多症，术前血小板增多的病人被发现有更高水平的CA－125水平（P＝0.026），更晚的期别（P＝0.016），更低分化（P＝0.010），更多的淋巴结转移（P＝0.018）和更多量的腹水 （P＜0.0001）；183个中有160个（87.4%）病人达到最佳肿瘤细胞减灭术，血小板增多症患者表现出了不理想的切除术可能性更大（残留病灶＞1cm，19／41与4／142，与无血小板增多症相比，P＜0.0001）；血小板增多病人有更短的无瘤间隔（分别为12个月和34个月，P＜0.0001）和更短的总生存期（分别为28个月和79个月，P＜0.0001）。在多变量分析中，血小板增多症保留了在Ⅲ和ⅣA期癌症中不良预后指示意义（P＝0.04）。血小板增多经常在卵巢癌术前发现，并且可能是一个侵袭性肿瘤生物指标。

1.2 子宫内膜癌与血小板增多的关系

Gucer等［8］分析了135个子宫内膜癌病人，19个（14%）有血小板增多症（血小板≧400×109／L）。血小板增多更多的发生在晚期（Ⅱ－Ⅳ期），其分化更低（G2和G3），发生深肌层浸润及淋巴血管间隙侵犯可能性更大；子宫内膜癌病人5年生存率为92%，血小板增多的病人5年生存率明显低于血小板正常的病人（61%：96%，P＜0.0001），且复发率明显高于血小板数量＜400×109／L的病人（7：32%，P＜0.005）；在多变量分析中，血小板增多症对子宫内膜癌病人生存是个不良预后因子。Metindir等［4］研究单变量分析表明子宫内膜癌宫颈受累和淋巴转移与更高的中位术前血小板数量显著相关，但是，鉴于多变量分析，血小板增多不是一个预后因子。Ali Ayhan等［9］研究155个经过初次手术治疗子宫内膜癌病人后发现：术前血小板增高，甚至血小板计数在正常范围内（150－400×109／L），也可能反映不良预后，诸如宫颈受累和更低分化。Lerner等［10］分析68个经过初次手术探查的子宫浆液性乳头状癌（uterine papillary serous carcinomas，UPSC）患者，8个（12%）被发现术前血小板增多。在这些人中，平均血小板数量是467×109／L（402–662×109／L）。在手术探查中，39个（57%）被诊断为Ⅲ或Ⅳ期，并且29个 （43%）病人被诊断为Ⅰ或者Ⅱ期。血小板增多的病人被发现发生Ⅳ期肿瘤（P＝0.002）和大于1L 腹水（P＝0.0001）的可能性更大。21个Ⅳ期病人中，这些血小板数量正常的最佳肿瘤切除术＜1cm残余肿瘤的可能性更大。血小板数量和淋巴结转移没有关联性。血小板增多病人有明显更短的无瘤生存间歇（17个月，相对于没有血小板增多症的患者，中位生存期尚未达到，P＝0.0067）。这种关系也适用于总生存期，血小板增多病人有24月的中位生存期，而无血小板增多的病人是45个月（P＝0.0026）。Cox比例风险模型用于评估血小板增多在Ⅲ和Ⅳ期病人生存期上的效应同时调整已知的临床和病理预后因子。把年龄、血小板增多存在与不存在，最佳与次佳的肿瘤细胞减灭术分层，只有血小板增多症为总生存期的一个不良预后因子（P＝0.04）。数据表明术前血小板增多可能与UPSC女性更富有侵袭性的肿瘤生物学有关。确定血小板增多症和晚期肿瘤、腹水的发生，及差的肿瘤细胞减灭术明显相关。数据表明术前血小板增多的患者有明显更短的无瘤生存期和总生存期，并发现血小板增多症在控制了公认的临床和病理危险因素后保留了预后意义。结合起来，血小板相关因素反映了更富有侵袭性的肿瘤生物学，并预测晚期女性更差的生存期。但研究限于图表综述类型的回顾性分析和病人数量的大小，不能排除血小板增多和侵袭性肿瘤之间偶然的关系。因为在确定化疗与放疗在Ⅲ期肿瘤的优越性上缺乏随机试验，数据可能进一步受到约束，但是，此次的发现与以前发表的血小板增多在晚期子宫内膜癌中作为不良预后因子具有统计学意义的报告具有一致性。术前诊断UPSC且血小板增多的病人，妇科肿瘤专家可能在手术中进行更大的肿瘤细胞减灭。除此之外，上升的血小板数量可能与更大的复发风险相关，并且可能支持未来的针对血小板衍生生长因子和血小板反应蛋白作为潜在的治疗靶点。需要更进一步的研究来阐述血小板分泌因子如何在分子水平影响临床结果。

1.3 宫颈癌与血小板增多的关系

Gucer等［11］分析128个Ⅲ或Ⅳ期宫颈癌患者，血小板增多症病人（血小板数量＞400×109／L）发生率26%（33／128）；估计总5年生存率为16%，血小板增多的33个患者中5年生存率明显小于血小板正常患者；Ⅳ期患者中，没有明显区别；在多变量分析中，年龄、血红蛋白和治疗（或缓和）与预后明显相关，然而血小板增多症患者没有这样的关系，血小板增多在晚期宫颈癌中不是一个独立的预后因子。Hernandez［12］等分析294个没有主动脉淋巴结转移、给予标准化放疗和羟基脲或米索硝唑化疗的ⅡB–ⅣA期宫颈癌病人，有86个（29.6%）病人血小板增多 （血小板计数＞400×109／L）；多变量Cox比例风险模型显示，无盆腔外转移的血小板增多症病人与血小板正常的病人相比较死亡率大于55%（相对危险度＝1.55，95%可信区间为1.08－2.21）。血小板增多病人与血小板正常的病人相比肿瘤体积更大，发生双侧宫旁浸润、肿瘤固定到盆壁、盆腔淋巴结阳性发生的可能性更大。血小板增多不是盆腔淋巴结阳性病人的一个预后因素。但是，在盆腔淋巴结阴性的病人，血小板增多与否与生存率相关。血小板增多在晚期宫颈癌病人中经常可以看到，并且似乎与肿瘤负荷相关。在盆腔淋巴结阴性局部晚期宫颈癌病人中，血小板增多病人生存更差。

1.4 外阴癌与血小板增多的关系

Lavie等［13］分析了201个外阴癌病人，其术前血小板增多（血小板计数＞400×109／L）发生率为14.92%，外阴鳞状细胞癌中血小板增多发生率为15.46%。血小板增多和肿瘤体积、淋巴结转移发生率、肿瘤期别之间无关。血小板增多患者5年生存率为89.29%，而血小板数量正常患者为76.47%。调整年龄、期别、淋巴结转移发生率、血小板数量、血红蛋白和白细胞数量，只有期别、肿瘤数量和组织分化与不良预后相关，血小板增多未被发现一个不良预后因子。Hefler等［14］分析了62个鳞状外阴细胞癌病人，测量其治疗前血小板数量，中位血小板数量为268×109／L（范围为88－778×109／L），肿瘤血小板增多（血小板计数＞300×109／L）发生率为27.4%。在单变量分析肿瘤期别和肿瘤血小板增多症与更短的无瘤间隔 （log－rank检验，P＝0.003）和更短总的生存期（log－rank检验，P＜0.001）明显相关。治疗前肿瘤血小板增多症与不良预后相关，但不是外阴癌病人一个独立的结果预测因子。

2 血小板与肿瘤转移

肿瘤患者死亡的主要原因是肿瘤转移，也是肿瘤难治疗的关键所在。血小板传统上视作止血和血栓形成过程中主要的细胞成分，血小板促进肿瘤进展是一个研究新领域。肿瘤细胞和循环血小板复杂的相互关系在肿瘤的生长和转移中扮演重要角色。

2.1 肿瘤细胞诱发血小板聚集、活化和转移

1968年首先报道一个发现，肿瘤细胞可激活血小板并诱导血小板聚集，称为肿瘤细胞诱导的血小板 聚 集 （tumor cell－induced platelet aggregation，TCIPA）。现在认可的是在体内、体外实验模型中血小板聚集与肿瘤细胞转移潜能相关。肿瘤细胞诱发血小板聚集机制可能根据肿瘤类型不同而不同。恶性肿瘤中，肿瘤细胞通过直接接触激活血小板，或肿瘤细胞通过产生组织因子（TF）、凝血酶（thrombin）和基质金属蛋白酶（MMPS）等激活血小板，促进血小板与肿瘤细胞粘附和聚集；激活的血小板发生脱颗粒反应，释放二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2（TXA2）、纤维蛋白原、5－羟色胺、花生四烯酸和Ca2＋等进一步促进血小板与肿瘤细胞的粘附和聚集［15］。组织因子和凝血酶是重要的血小板激活因子，组织因子的异常高表达可导致凝血酶增多，从而诱导血小板的激活。凝血酶有多方面的止血作用，是初级和次级凝血反应过程之间的一个关键环节。凝血酶也被认为与肿瘤和血管生成有关系，凝血酶信号在肿瘤播散转移中起主要作用。凝血酶已在许多类型的肿瘤检测到，包括小细胞肺癌、肾细胞癌、黑色素瘤和卵巢癌。凝血酶通过包括TCIPA诱导增加肿瘤细胞的粘附性、迁移和趋化作用，并上调肿瘤细胞血管内皮生长因子（VEGF）的表达促进肿瘤进展。更重要的是，凝血酶也是最有效的血小板活化剂，并通过血小板PAR受体（PAR－1和PAR－4）发挥其功能。人肿瘤细胞分泌ADP和凝血酶激活血小板和招募血小板参加TCIPA。凝血酶介导的血小板活化，高达300个生物活性的分子可以被释放出来并沉积在血管损伤部位，伤口或在肿瘤和肿瘤血管之间。组织蛋白酶B和肿瘤促凝血因子通过肿瘤细胞释放诱导血小板聚集。基质金属蛋白酶表现出了类似的能力，在体外诱导TCIPA，在体内通过血小板和癌细胞基质可以释放金属蛋白酶。基质蛋白酶（MMPs）可诱导血小板聚集，刺激TCIPA发生。许多肿瘤细胞具有产生MMPs的能力，并且活化的血小板本身也可以释放MMPs。二磷酸腺苷（Adenosine diphosphate，ADP）包含在血小板致密颗粒中，被认为是调解血小板聚集的第二大物质。主要的ADP受体P2Y1和P2Y12，都参与血小板聚集。通过这些受体的刺激也导致血小板形状的改变和血栓素A2的产生。ADP有助于TCIPA诱导的各种肿瘤细胞系，包括成神经细胞瘤，黑色素瘤和乳腺癌。P2Y12受体在血小板活化和TCIPA中起着主要作用。例如，通过生成ADP，MCF－7，乳腺癌癌细胞通过P2Y12受体激活和聚合血小板。每个血小板激活因子在恶性肿瘤中的相对重要性未知，并且一些数据表明血小板被肿瘤细胞激活机制可能是肿瘤细胞特异性的，并且在一些病例中，是相互排斥的。一些研究已经表明在肿瘤病人血液中血小板激活在增加。肿瘤分泌的活化剂和直接与肿瘤接触的血小板激活相关。目前为止，血小板受体的功能或组成在活动性恶性肿瘤病人与健康受试者相比没有差异来解释血小板活化的增加［16］。

2.2 血小板促进肿瘤的生长、转移

肿瘤转移是一个复杂的病理生理过程［17］，包括：1.肿瘤细胞从原发部位迁出，2.肿瘤细胞在血流中运行，3.肿瘤细胞在转移部位的植入三个主要环节。血小板可能通过以下机制促进肿瘤的转移［16］：（1）血小板与血流中的肿瘤细胞结合形成瘤栓，保护肿瘤细胞逃避免疫系统的杀伤；（2）血小板存在分别与肿瘤细胞和血管内皮细胞粘附的分子，通过粘附融合到损伤的血管内皮细胞而促进肿瘤细胞在血管内皮细胞的粘附；（3）血小板通过分泌多种生物活性因子直接促进植入肿瘤细胞的生长，并促进肿瘤组织的血管生成，为肿瘤生长提供合适的微环境。

2.2.1 血小板微粒和恶性肿瘤 当血小板被激活或暴露于高剪切应力，它们释放颗粒膜表达受体和细胞质成分被称为血小板微颗粒（PMPs）等。越来越多的文献支持PMPs直接参与肿瘤细胞增殖和生长。PMPs有能力趋化许多造血干细胞和增加它们与纤维蛋白原粘附的亲和力。PMPs表达多种蛋白质和趋化因子受体，它可以被转移到周围的细胞膜，包括恶性肿瘤细胞，然后从中增强侵袭能力。在体外，PMPs已经表明能诱导增殖和人脐静脉内皮细胞的血管形成，来增加肺癌细胞跨基底膜化学侵袭能力，并增加乳腺癌细胞的侵袭性。janowska Wierczorek等最近证实PMPs促进肿瘤细胞的粘附到内皮细胞，诱导细胞趋化和的化学侵袭，并上调MMP产生。MMP－2上调和增加恶性细胞的侵袭性已经在前列腺癌中被报道。PMPs表现出肿瘤和血小板功能之间的相互作用的一个重要方面，在将来可能代表一种新的治疗方法。

2.2.2 血小板在血管形成中的作用 肿瘤细胞植入靶器官形成克隆灶需要合适的微环境，血小板促进肿瘤血管生成，为肿瘤植入生长提供合适的微环境。肿瘤的生长、转移需要丰富的血供，肿瘤的生长和转移是血管生成依赖的。血小板是一个巨大的血管生成和促内皮细胞增殖因子的发源地，血小板颗粒内含有多种促血管生成因子，这些因子包括：血管内皮细胞生长因子（VEGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）、血管生成素1（Ang－l）、转化生长因子β（TGF－β）、肝细胞生长因子 （HGF）、碱性成纤维细胞生长因子 （bFGF）、胰岛素样生长因子（IGF）［17］，这些因子能够促进血管内皮细胞的增殖、迁移和新生血管的成熟，为肿瘤细胞的植入、生长提供合适的微环境。

2.3 肿瘤细胞和血小板复杂、双向的关系

血小板和肿瘤细胞之间存在的多个双向互动关系。血小板和肿瘤细胞表达许多相同的受体。这些受体，如GPIb和GPIIb／IIIa，可能通过促进捕获脉管系统中的肿瘤细胞，并可能通过促进VWF、纤维连接蛋白和纤维蛋白原等桥接蛋白质的相互作用参与TCIPA。肿瘤细胞中的组织因子表达被上调，从而导致凝血酶生成。肿瘤细胞也有能力直接分泌血小板激动剂如ADP和凝血酶，它们在肿瘤微环境中激活血小板。反过来，激活的血小板分泌生长因子和蛋白酶，可以调节肿瘤的生长和侵袭。活化的血小板脱颗粒，利于肿瘤细胞的浸润和血管生成。

3 抗血小板药物对肿瘤转移的抑制作用

血小板在肿瘤转移中具有重要作用，抑制血小板的功能有望成为治疗肿瘤转移的辅助手段。抗血小板药物不仅能抑制实验动物模型中肿瘤的转移，还具有抗肿瘤血管生成的作用。目前抗血小板药物用于抑制肿瘤转移主要处于动物实验阶段，用于人类临床治疗的报道尚不多。

①抑制血小板粘附分子活性：gPllb／IIIa是血小板表面的异二聚体蛋白质，是参与肿瘤转移的重要粘附分子。gPllb／IIIa拮抗剂阻断gPllb／IIIa的作用能抑制血小板诱导的血管生成和小鼠体内肿瘤细胞的生长及转移［17］。阿昔单抗（abciximab）、替罗非班（tirofiban）和埃替巴肽（eptifibat－ide）三种药物已被美国FDA批准，其中以阿昔单抗的临床效果最好。P－选择素主要储存于血小板α颗粒及内皮细胞的棒状小体中，血小板活化的一个特异性标志是P－选择素的表达，血小板主要通过黏附分子P－选择素介导肿瘤细胞沿血小板表面滚动，从而募集肿瘤细胞至血小板表面，但目前大多数肿瘤细胞表面的P－选择素配体尚不清楚［15］。P－选择素在肿瘤转移中具有重要作用，抗凝剂肝素具有拮抗P－选择素的功能，抑制肿瘤转移［17］。

②抑制血小板激活和聚集：凝血酶是重要的血小板激活因子，水蛙素是特异性凝血酶抑制剂，文献证实水蛙素能够抑制肿瘤转移；凝血酶需结合蛋白酶激活受体（Protease activated receptor，PAR）发挥作用，PAR－1和PAR－2也能够促进肿瘤转移和肿瘤血管生成，因此以PAR为靶点治疗肿瘤转移也是目前正在研究的方法之一。另外，前列环素也是血小板激活的拮抗因子，具有抗肿瘤转移的活性［17］。前列环素是血小板聚集的强抑制剂，因此服用前列环素类似物或血栓烷A2合成酶抑制剂可能会减少肿瘤细胞诱导的血小板聚集和肿瘤转移［18］。

③抑制血小板激活过程中的相关酶：花生四烯酸（AA）是血栓素（TXA2）生物合成的前体，它经过环氧合酶（COX）及脂氧合酶（LOX）的作用生成前列腺素，促进血小板激活、聚集和脱颗粒，两种酶发挥作用的条件不同，因此COX和LOX的拮抗剂可以抑制血小板功能［17］。阿司匹林能抑制COX，进而抑制血小板脱颗粒和聚集。

④肿瘤来源的白细胞介素6和肝血小板生成素与病人血小板增多相关；抗白细胞介素6抗体治疗显著减少肿瘤小鼠和卵巢上皮癌病人血小板数量，另外，中和白细胞介素6显著增强了上皮性卵巢癌小鼠模型中的紫杉醇治疗效果；一种抗血小板抗体的使用能使肿瘤小鼠血小板数量显著减半进而降低肿瘤的生长和血管生成；推测对抗副肿瘤性血小板直接或者间接通过针对这些细胞因子可具有治疗潜力［6］。

⑤ 血小板微颗粒（PMPs）直接参与肿瘤细胞增殖和生长，PMPs表达多种蛋白质和趋化因子受体，PMPs表现出肿瘤和血小板功能之间的相互作用的一个重要方面，在将来可能代表一种新的治疗方法［16］。

⑥血小板衍生生长因子受体抑制剂：PDGF是由血小板分泌的细胞因子，它可以调节细胞的生长、分裂以及分化。经研究发现［19］，PDGF及其受体在卵巢恶性肿瘤的进展中起重要作用，并与预后有一定的相关性，在晚期卵巢恶性肿瘤中高表达，PDG－FR有望成为卵巢癌治疗的新靶点。

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