张大奇，周 乐，付言涛，付庆峰，丛 丹，张 广，边学海，赵 涛，孙 辉

（吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科，吉林 长春130033）

近年来，随着甲状腺疾病的检出率逐年增加［1］，随之而来人们对该病的定性诊断提出更高的要求。与其他检查比，超声引导穿刺组织病理学检查因其具有标本量大，有组织结构、定位准确，并能进行免疫组化检查［2］等优势使其成为诊断甲状腺病变的有效方法。但因甲状腺血流丰富，周围解剖结构复杂，成为制约此项技术开展的瓶颈。我科自2008年10月开展超声引导下甲状腺结节微创活检术。经过近一年的实践，以及结合其他相关专业的研究［3］，我们发明了一种基于直角三维坐标系立体定向的计算方法，即“立体定向三点一线择优穿刺法”［4］。自2008年09月至2011年4月，应用“立体定向三点一线择优穿刺法”行超声引导甲状腺结节微创组织病理活检术921例，共1030个结节。效果满意，无术后并发症的发生，具体报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我科自2009年9月—2012年4月为甲状腺结节患者行超声引导微创组织病理活检921例（共1030个结节），其中男174例，女747例，男女比例1∶4.3；年龄15－81岁，平均43.2岁。单侧病变812例，双侧病变109例。结节直径0.3－2.3cm，平均0.92cm，小于0.5cm 的结节172例，占18.6%。结节紧邻颈部大血管、神经、气管及食道（“危险区”）132例，占14.4%。

1.2 穿刺设备

开立公司SSI－3000型号彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5－13MHz；美国产Bard Magnum全自动活检枪，MN1613（16G）或MN1813（18G）活检针。切割槽17mm，弹射距离15mm或22mm。

1.3 穿刺方法

建立直角三维坐标系，在超声引导下立体定向甲状腺结节在坐标系中的位置。从四个不同方向计算出贯穿病灶三维长轴的两个端点及穿刺点的路径。在四个不同路径中选择一个最安全的路径进行穿刺。按照“立体定向三点一线择优穿刺法”或其变通方法计算出穿刺点、旋转角、壁角及击发点。

常规消毒穿刺区域，0.5% 利多卡因局部浸润麻醉后，在实时超声引导下从计算好的穿刺点进针，按照旋转角及壁角的角度前行，全程显露针道，当活检针抵达预定击发点并确认安全距离无误后，击发穿刺枪即能取得较理想的病理标本。反复穿刺取材2－3次，保证取材组织量及取材效果。整个过程严格无菌操作。活检后局部压迫5min，适当加压包扎24h，防止渗出形成血肿。

1.4 活检组织处理 全部患者穿刺后取得的病变组织，立即中性福尔马林固定，送达病理科，专人负责石蜡包埋，常规染色和免疫组化染色，经专人负责显微镜观察及诊断。

2 结果

本组921例（1030个结节）穿刺术用时6－26分钟，平均13分钟。穿刺成功率为100% （921／921）。通过活检诊断为甲状腺癌269例（29.2%），结节性甲状腺肿322例（35.0%），甲状腺炎201例（21.8%），结节性甲状腺肿合并甲状腺炎108例（11.7%），甲状腺腺瘤21例（2.2%）。活检后行手术治疗385例，其中术前活检为甲状腺癌269例，术中冰冻病理及术后石蜡病理均证实为甲状腺乳头状癌；术前活检为良性病变116例，术后石蜡病理证实甲状腺微小癌6例，结节性甲状腺肿65例，结节性甲状腺肿合并甲状腺炎36例，甲状腺炎9例。已行手术患者病理符合率98.4% （379／385）。假阴性（甲状腺癌误诊为良性疾病）6例，假阴性率1.6%（6／385），假阴性的结节平均直径约0.48cm，无假阳性。本组行组织活检后均未出现明显不适。腺体表面及肌间少许渗出34例，无明显血肿形成，未经特殊处置，平均1个月后自行吸收。未手术患者均定期超声复查，目前尚无再次组织活检复查。

3 讨论

微创组织病理活检技术是超声定位技术与外科活检技术的有机结合。甲状腺腺体较小，其血供极其丰富，周围重要组织结构偏多又较纤细，加之穿刺病理活检针偏粗。因此，在甲状腺疾病诊断中应用微创组织病理活检技术，不仅要求术者熟练掌握超声定位技术及外科活检技术，还要熟知科学的穿刺方法。如方法不当，手术中稍有偏差就会出现严重后果。我科近三年来应用“立体定向三点一线择优穿刺法”即超声立体定位甲状腺结节微创组织病理活检术中确定三维长轴及穿刺点的方法，行超声引导甲状腺结节微创组织病理活检术921例，成功率100%。该方法的准确率、敏感性及特异性分别为98.4%（379／385）、97.8% （269／275）、100% （110／110），均较高。因此立体定向三点一线择优穿刺法可在安全的、高度精确、可信的情况下获取病灶组织，是诊断甲状腺疾病有效、可靠的方法。

超声技术在我们科室已有20余年的传承，加之外科医生对外科活检技术的熟练掌握，使此项技术在我们科室开展较早。在开展初期也出现取材不当，穿刺失败的结果［5］。经过总结后发明了“立体定向三点一线择优穿刺法”，即穿刺前在超声立体定位下，从四个不同方向计算出贯穿病灶三维长轴的两个端点及穿刺点的路径，在四个不同路径中选择一个最安全的路径进行穿刺。这样的穿刺路径即避开了颈前及腺体表面明显的血管等重要组织结构，又计算出了穿刺枪激发后的安全距离，防止穿刺枪激发后伤及颈部血管、神经、气管及食道等重要组织结构，避免产生并发症。如甲状腺结节紧邻颈部大血管、神经、气管及食道（“危险区”），术中应采取相应的变通方法后再行穿刺。本组中结节位于“危险区”132例，占14.4%，术中采取相应的变通方法即注射隔离液、适度缩小旋转角及减小壁角，均获得成功，仅34例出现腺体表面及肌间少许渗出，患者无明显不适，未经特殊处置，平均1个月后自行吸收。与早期报道［5－7］相比，术后并发症发生率明显降低。

“立体定向三点一线择优穿刺法”术前将穿刺点、穿刺路径及击发点均公式化，术中在实时超声引导下从计算好的穿刺点进针，按照旋转角及壁角的角度前行，全程显露针道，当活检针抵达预定击发点并确认安全距离无误后，击发穿刺枪。这样不仅做到了高度精确，同时又缩短了手术时间，使术中操作变得简便、准确。我们资料显示，应用此方法后穿刺成功率为100% （921／921），均取材成功，与早期报道［5，7］相比，穿刺成功率显著提高。

“立体定向三点一线择优穿刺法”使穿刺路径贯穿了病灶的三维长轴，使组织标本的取出量最大化，提高了病理的检出率。本组921例（1030个结节），手术后病理证实穿刺准确率达98.4%（379／385），敏感性达97.8%（269／275），高于国内相关报道［5－7］。本组中6例假阴性结节穿刺病理结果为甲状腺炎，术后石蜡病理证实为甲状腺微小癌伴甲状腺炎。De Moraes［8］提出甲状腺炎不同的阶段，表现出明显不同的临床特征，因此对于穿刺病理为甲状腺炎患者，应密切观察，必要时应重复穿刺，防止其合并微小癌导致漏诊。本组中无假阳性。

“立体定向三点一线择优穿刺法”应用简便、准确，使超声引导甲状腺结节微创组织病理活检术中路径选择公式化，病理的检出率最大化，手术风险最小化。缩短了手术时间，提高了手术的成功率。本人认为外科医生在熟练掌握超声定位技术及超声科医生熟练掌握穿刺技术后，按“立体定向三点一线择优穿刺法”进行操作，甲状腺结节微创组织病理活检术是绝对安全、精确可信的。

［1］王任直，高 俊，马文斌.胶质瘤临床综合治疗的现状及前景［J］.中华医学杂志，2008，88（33）：305.

［2］谭广谋，廖卫国，陈伟泉，等.超声引导穿刺组织病理学检查对甲状腺结节诊断价值的探讨［J］.中华肿瘤防治杂志，2009，16（6）：460.

［3］田 宇，艾天贻，赵兴利，等.立体定向手术中确定三维长轴和入颅点的方法［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2007，20（01）：48.

［4］张大奇，周 乐，付言涛，等.超声引导下甲状腺结节微创活检术方法的优化［J］.中国实验诊断学，2012，16（9）：1592.

［5］边学海，张 广，张纯海，等.超声介入微创组织病理活检在甲状腺结节诊断中的临床意义［J］.中国普通外科杂志，2011，20（5）：450.

［6］Screaton N J，Berman L H，Grant J W.US guided core－needle biop－sy of the thyroid gland［J］.Radiology，2003，226（3）：827.

［7］Taki S，Kakuda K，Kakuma K，et al.Thyroid nodules：evaluation with U S－guided core biopsy with an automated biopsy gun［J］.Radiology，1997，202（3）：874.

［8］De Moraes AV，Pedro AB，Romaldini JH.Spontaneous hypothyroidism in the follow up of Graves hyperthyroid patients treated with antithyroid drugs［J］.South Med J，2006，99（10）：1068.