沈闻文 原 源 孟 慧

（上海市长宁区解放军八五医院住院部后楼中心药房，上海 325035）

中药毒性形成的原因分析及防范措施

沈闻文 原 源 孟 慧

（上海市长宁区解放军八五医院住院部后楼中心药房，上海 325035）

近年来中药毒性被广泛关注，成为热点，本文从中药毒性含义，引起中毒的原因及分析，降低中药毒性的方法，以及探讨中药毒性成分的有效性，通过归纳总结初步提出了防范的措施。

中药毒性；分析；有效性；防范措施

在中国传统文化中，中医药一直是我国的瑰宝之一，在普通人眼里，大家都认为中药的药性平和，鲜有毒性。近年来，随着人们保健意识的增强，中医药以其独有的理论和临床疗效越来越受到人们的青睐。因此越来越多的人们开始用中药来治疗各种疾病或者增强自己体质。然而，近年来随着对中医药的需求和应用的日益广泛，临床中药不良反应的发生率逐渐增加，服用中药造成中毒的相关病例时有报道，中药的毒性开始渐受人们重视。

其实，从古代开始，就已经发现向来被人们认为平和温补的中药也是有毒性的。周代有记载“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”，这其中的毒药就特指药物寒、热、温、凉这种偏性对人所造成的影响。我国第一本中药学专著《神农本草经》里明确写明，载药365种，按药物的毒性大小后者无毒等的不同，区分为“上”、“中”、“下”三品。虽然当时古人还不能具体认识药物毒性的轻重，但从此书中已能发现他们对中药毒性问题的重视。我们常常所说的有毒中药可从意义上分为广义和狭义这两种。

1 中药毒性的含义

“毒”为药物的总称[1]。毒性是中药药性理论的重要组成部分，正确认识和了解中药毒性的内涵，才能安全合理有效使用中药。古籍本草均有记载，物之能害人即为毒，这是狭义的毒，则指进入人体后能损害机体的组织器官，扰乱或破坏机体正常生理功能，使机体产生病理变化甚至危及生命的中药[2]。广义的毒泛指一切中药的作用或偏性，具体含义分为三个方面：①“毒”为所有药物的总称，换句话而言药和毒本为一体。②“毒”是指药物的偏性，药物能治疗疾病的诱因就在于药物存在这种偏性，如何应用这种偏性，扬长避短，治疗疾病又不要毒害人体。③“毒”指药物的毒性和副作用，也就是上段说的狭义的毒。毒性即指药物对机体的损害，副作用是指在以常用剂量用药时出现与治疗目的无关的有害反应，但是在临床上，因为副作用的产生也是与治疗作用相反，所以人们把毒性和副作用合成为不良反应。现在一般中药书籍会在药物性味下标“小毒”、“大毒”、“剧毒”等，意思是指这些药物有大小不等的毒性或不良反应，在这个地方所说的“毒”仅仅是指药物的毒性成份。如今，可参照最新版《中国药典》来认识和使用毒药，药典中载录的大毒含剧毒10种，有毒37种，小毒25种毒药，共计72种。因此，认识药物的有毒、无毒、大毒、小毒，可以帮助我们理解药物之骏猛或者和缓，方能根据虚实、疾病深浅来适当选用药物和确定剂量，并通过必要的炮制、配伍、制剂等环节，来减轻或消除其有害作用，以保证用药安全[3]。

2 诱发中药中毒的原因

诱发中药中毒的原因有诸多方面，归纳为下面几条：①中药因产地、采集时间、季节和方法的不同，可表现为不同的疗效或不同程度的中毒。如紫玉兰可以治疗鼻炎，但白玉兰却有毒，在开花前采摘二者很难分清，易混淆，容易引起中毒。②药物剂量过大。若大剂量使用马钱子可引起全身震颤等长期无法治疗的中毒反应，又如妇女常用的当归，久服多服后也常造成虚火上炎，出现咽喉疼痛、鼻孔灼热等症状。③制不得当。同一种天然药物中，可能有毒成分和有效成分同时存在，药物通过炮制，又通过方剂的君、臣、佐、使配伍应用，各种药物间互相影响，降低或消除毒性。但中药品种繁多，加工炮制工艺各异、药物之间的组合量大，需在临床实践中不断总结经验教训[4]。中药炮制时应掌握适度的原则，否则会引起中毒现象发生，如乌头、附子中毒，多因煎煮时间过短所致。④煎煮不当。有的中药对煎煮时间有特殊要求，如山豆根功效为清热解毒消肿，若是煎煮时间过久则会产生毒性，煎煮时间越久，毒性越强。⑤服伪品致使中毒。如误以华山参、商陆替代人参或者高丽参，独角莲替代天麻，赤练蛇代替乌鞘蛇等使用。⑥药物配伍不当。中药的配伍是讲究君、臣、佐、使原则的。药物之间有些是不能配伍使用的，否则会出现降低或丧失药效（称相恶），甚至产生剧毒作用（称相反）的效果。有实验报道，甘草与甘遂混合应用后，豚鼠有严重反应（胃部膨胀、气胀）或致死。亦有杂志报道，大戟、芫花与甘草合用时，其利尿和泻下作用受到明显抑制，并有使芫花毒性增强的倾向。甘草用量比例越大，其相反作用越强，反之可无相反作用。⑦其他原因。用药不安全，药不对症，开方时违反“十八反”、“十九畏”配伍禁忌原则或者调剂人员配方中出现差错，患者长期服用，各人对于毒性的耐受性等也是引起中毒的原因。

3 降低中药毒性的方法

如何降低中药所带来的毒性，是从古至今伴随以中药治疗疾病以来一直困扰医者和患者的问题，为“取其精华、去其糟粕”，在长期实践中经过有益的探索，反复验证尝试，总结出以下几条宝贵的方案：①严格掌控剂量：由小及大。一般的，应从小剂量开始用，慢慢加大用量，观察控制总剂量，切记不宜超过《中国药典》中的规定用量，防止蓄积中毒；②合理配伍：运动《方剂学》中的君臣佐使来配伍，例如其中的佐制药，用以消除或减缓君药、臣药的毒性或烈性的药物，影响不同中药各种成分的相互关系。如防己汤中配伍的川乌辛热性猛，有大毒，善于温经散寒，通行经络，力宏效速，防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，祛风除痹，利水消肿，两药一热一寒，常配伍应用治疗风湿痹痛，有相制相用，增效减毒之妙[5]。③严格按照规定时间煎服：特殊中药有先煎后下之分，经过先入久煎，这些药物的毒性成分挥发或分解，保留了其中的有效成分，例如最常见的附子、乌头先煎。此外还有剂型 的调整，由于丸剂在体内吸收较慢，散剂易控制剂量，又利于服用，若病情较缓，可改变剂型，服用丸剂或者散剂来缓解中药的毒性。

4 毒性成分的有效性

“中药含有毒性成分，并不意味着对人体必然有害。”中国中医科学院院长曹洪欣认为，这是因为一方面，药材经过炮制可以减毒增效；另一方面，某些中药材的适量毒性可以起到 以毒攻毒的治疗作用，而中药的复方配伍可有效抵消其毒性反应[6]。以下列举几个毒性成分临床应用的例子：①面对所谓的大“寒”大“热”时，使用含有毒性的中药，如砒霜等。从砒霜提取的有效成分三氧化二砷对急性粒细胞白血病M3的诱导治疗有特效，这在国际上已得到公认。②附子、乌头中毒性最强的成分为双酯二萜类生物碱，其中主要为乌头碱（aconitine，Ac）、中乌头碱（mesaconitine，MA）与次乌头碱（hypaconitine，HA）。有研究表明，口服双酯类生物碱3～4 mg就可导致人死亡（急性毒性研究的LD50为1.8mg/kg），由此说明乌头中双酯类生物碱毒性极强，这就是此中药在临床应用受限的主要原因。另外，附子、乌头在炮制过程中酯键水解，水解后先失去乙酰基生成单酯二萜类生物碱（毒性有所减小，例如苯甲酰乌头碱），再继续水解失去苯甲酰基最后生成乌头原碱（aconine）。水解后产物的毒性明显降低，苯甲酰乌头碱中它的毒性约为乌头碱的1/200，而乌头原碱毒性仅为乌头碱的1/2000[7]。但是原本的乌头此药物效应并未下降，说明合理炮制附子、乌头可以在临床上用于治疗某些疑难疾病，用后既发挥了临床疗效又没有出现对人体有害的毒性的活性成分。目前，附子、乌头及其乌头类生物碱在医学很多领域，比如强心、镇痛、抗肿瘤、调节免疫等方面已展示了良好的作用前景[8]。③黄药子也是常用的一种中药，化学研究表明，黄药子主要含有以黄独素B（diosbulbinB）为代表的二萜内酯类[9]、甾体类[10]、黄酮类[11]圳等多种成分。药理研究表明，黄药子这些成分具有抗肿瘤[12]、抗甲状腺肿[13]、抗菌[14]、抗炎[15]、抗病毒[16]、止血[17]等作用，其中尤以抗肿瘤作用最为突出和广泛。

从上述得知，临床使用“有毒”药物时，在炮制、配伍、制剂等每个环节都做到尽量减轻或消除中药的毒副作用外，还有几项内容要我们注意：第一，有毒中药都有着它使用的特殊药理以及用药的注意事项，必须在应用此药之前把握好；第二，要根据每个患者个体差异不同（如体质强弱和病情轻重缓急等），严格控制有毒中药使用最低和最高剂量以及相应的服药时间，以治疗目的为主，不可像类似保健品之类过量服用，用以防止超量和蓄积中毒；第三，临床应用某个有毒中药时，在给予治疗过程中严密观察，及时让患者反馈情况，随时注意可能出现的毒副反应，以保证用药安全。根据每个患者病情需要及遵循中药配伍禁忌“十八反，十九畏”的原则，将药物合理配伍。

由上述可发现，中药是有毒，但是有的毒性成分又是其有效成分，我们应该重视每个中药的毒性作用，弄清中药内部成分，尤其是常用中药毒副作用。在以后的临床应用中，遵照严格的炮制规范，使用合理剂量，注意配伍禁忌，辨证论治，遵守医嘱，用来减轻或者避免不良反应的发生，让中药在为人类服务上做出最大的贡献。目前，如何认识中药的毒性及合理利用是我们要面对及解决的一大课题，同时也关系到中药未来的发展与规划。

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