李晓东

（吉林省辽源市中医院，吉林 辽源 136200）

20例跟骨关节内移位骨折的手术体会

李晓东

（吉林省辽源市中医院，吉林 辽源 136200）

目的 探讨跟骨关节内移位骨折切开复位内固定术治疗效果。方法 对我科2011年1月至2012年1月收治的20例20足跟骨关节内移位骨折观察，20例手术实施切开复位钛板、克氏针内固定，手术按Sanders骨折分型，其中Ⅱ型5例，Ⅲ型11足，Ⅳ型4例。结果患者全部治愈出院，按Maryland足部评分系统评估：优良13足，尚可6足，差1足。病例均手术后随访1～2年。结论 跟骨关节内移位骨折切开复位内固定治疗疗效满意，轻度移位的SandersⅡ型骨折可应用克氏针内固定，Ⅲ型、Ⅳ型骨折更适合钛板内固定手术治疗。手术的效果主要与骨折类型、软组织损伤程度、手术时机选择、对位、功能锻炼有关。

跟骨骨折；内固定手术

跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2%，占足部骨折的80%，其中85%～90%为关节内骨折[1]。跟骨骨折大多由于高空坠落或交通事故造成，临床上青壮年较为常见，长期以来治疗预后存在一些儿后遗症，效果多不太满意，跟痛、扁平足、创伤性关节炎、足跟变宽等后遗症困扰着医师及患者，我科自2011年1月至2012年1月选用钛板等内固定物手术治疗跟骨关节内骨折疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者20例20足，男15例，女5例，年龄20～56岁。受伤原因：高空坠落11例，交通事故7例，重物砸伤2例，闭合性骨折14例，开放性骨折6足，按Sanders骨折分型标准[2]，Ⅰ型：所有未移位的关节内骨折0例，Ⅱ型5足，后关节面2片段骨折，根据骨折线的定位分为ⅡA、ⅡB、ⅡC 3个亚型，Ⅲ型伴有中央片段损伤的后面3片段骨折11足，Ⅳ型后面4片段骨折4足。

1.2 治疗方法

患者16例采用硬膜外麻醉，4例采用全身麻醉，患者取患肢朝上侧卧位，常规消毒皮肤，由上台器械护士协助铺无菌单，安置好电刀、吸引器，患肢大腿上1/3处用电动气囊止血带驱血，在跟骨外侧取“L”形皮肤切口，切口始于外踝上方3～5cm，向前至足背皮肤与足底皮肤交界水平，向前至第5跖骨基底近侧1cm切开皮肤直达骨膜，紧贴跟骨外侧壁做骨膜下剥离，暴露距下关节、跟骨关节，跟腓韧带、腓骨肌腱、腓肠神经、跟外侧血管位于全厚皮瓣之内。用3枚20mm克氏针分别固定于骰骨、距骨处、外踝，掀起跟骨外侧壁碎骨片，充分暴露骨折端及距下关节，撬拔使骨折复位，C臂X线机透视跟骨轴位、侧位观察复位满意后，闭合切口。对于Ⅲ型，Ⅳ型骨折，采用解剖钛板内固定，C臂X线机透视复位辨认解剖结构，透视时注意伤口覆盖，保持无菌，根据直视、透视满意后，从外侧骨皮质拧入螺钉，去除克氏针，根据三点固定原则，应用螺钉分别固定跟骨前部或骰骨、载距突、跟骨粗隆，即可获得较高的内固定稳定性[3]。常规止血、冲洗伤口，放置引流条，清点器械、纱布、缝针逐层细心缝合关闭切口，贴敷料贴加压包扎。术后应用抗生素5～7d，抬高患肢行足部功能锻练。

2 结 果

本组患者按Maryland足部评分系统评估：优良13足，尚可6足，差1足，手术后随访1～2年。1足合并糖尿病出现切口皮肤坏死、骨外露，皮肤边缘坏死，经过全身综合治疗、换药，延迟拆线后Ⅱ期愈合，3例后期出现距下关节慢性疼痛。

3 讨 论

3.1 选择手术时机

开放性骨折应急诊手术，骨折伤后数小时内足跟周围肿胀较轻也可急诊手术，跟骨骨折后常肿胀严重，3d左右出现肿胀高峰，应在肿胀高峰期前或后手术，如果错过早期手术时间，足跟周围肿胀较重，不应立即实施手术，如勉强手术则因切口张力过高，皮肤缺血性坏死，导致手术失败。闭合性损伤肿胀严重或有张力性水疱形成者，应抬高患肢，术前使用脱水剂预防骨筋膜室综合征治疗，手术要把握恰当的手术时机，一般是伤后7～14d，平均8d。待肿胀消退，足部周围有持续均匀的皮肤褶皱纹时为最佳手术时机，肿胀减退时在进行手术，能有效减少术后切口皮肤坏死的机会。

3.2 治疗方法选择

术者应熟练掌握跟骨解剖结构，了解各部位解剖特点，明确手术指征，患者术前均拍摄跟骨轴位、侧位片，随着CT的广泛应用，CT Sander分类越来越受到重视，患者术前均行跟骨水平面、冠状面三维CT扫描，术前正确评估跟骨各部位骨折移位程度，尤其是评估跟骨后关节面碎裂、塌陷、移位、骨缺损情况。测量分析患侧跟骨高度、宽度、Gissan′s角和B hler′s角、跟骨轴线、前部的完整性，后关节面移位＞2mm的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，骨折后时间较短且足部周围皮肤软组织肿胀较轻，患者无手术禁忌证者均需进行手术治疗，能有效的降低或减少跟骨骨折致残率。临床发现对于波及关节面的骨折，单纯应用石膏制动保守的治疗和跟骨撬拔复位患者多遗留足跟增宽、足外观畸形、足弓消失、足踝疼痛不能参加较剧烈的活动等并发症，最终都难以取得满意结果，本组病例积极采取手术治疗，获得很好疗效。

3.3 手术注意点

入路L形切口转角处应避免直角，保持圆钝，以防皮瓣尖端坏死，切口的纵向部分起于外踝上3～5cm，弧形向前延伸至第5跖骨基底，切口水平应低于外踝尖下2cm，位置宁低勿高，切口位置过高容易损伤跟外侧血管及皮神经，导致放置和固定钢板时较为困难，向下牵拉切口造成皮肤跟外侧皮肤血供减少及神经营养障碍，应尽可能不用电刀，因皮下组织较薄，组织烧灼易坏死，避免电刀灼伤皮缘，皮肤挫伤后易造成皮肤坏死。术中彻底止血，充分引流，防止切口内血肿形成。术中准确复位，载距突骨块比较稳定，多无移位，复位时以距骨的后跟关节面和载距突骨块为模板顺序复位，有螺钉固定的，术中C型臂X线透视，螺钉不宜过长，以免钉尾刺激软组织引起疼痛。固定稳定性较差的跟骨关节内骨折复位后植骨，植骨有利于骨折稳定促进骨折愈合。

3.4 术后功能锻炼

术后一般不用石膏外固定，早期以制动为主。对于内固定可靠者，术后第3天可开始行踝和足趾关节床上活动，8～10周可拄拐部分负重行走，进行步态练习，并逐渐加强。但对于SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，严重粉碎性骨折或骨缺损者，手术后稳定性较差的，需用石膏托固定3～6周，负重时间应延长至术后3个月。加强踝足部关节伸屈、内收、外展、旋转，手法被动练习，可加快踝足部关节功能康复。

3.5 内固定物选择

跟骨可塑性钛钢板我院使用较多，本组20例用钛板18例，2例应用克氏针内固定，跟骨可塑性钛钢板适用于任何类型的跟骨骨折复位后的固定，优点是固定可靠，固定时能紧贴复位的跟骨，而且材料组织相容性好，其抗拉伸和抗弯曲载和分别达1840N和1060N，可根据需要任意地裁剪和三维成型。缺点是价格较高，患者经济负担较重。

总之，跟骨关节内移位骨折切开复位内固定的治疗方法得到临床广泛认可，骨折的预后，一方面看骨折的损伤程度，另一方面取决于手术复位方法、技巧、固定物密切相关，我们的体会是手术前准备充足，选择好手术时机，根据跟骨关节内骨折分型方法，选用可塑型钛钢板或螺钉、克氏针进行内固定，手术保持无菌原则，注意无创伤操作，引流要通畅，避免感染，手术术后指导患者进行足部功能锻练。

[1] 张铁良,于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志,2000,20(2): 117-120.

[2] Sanders R,Fortin P,DiPasquale A,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomographic scan classicfication[J].Clin Orthop Relat Res,1993,2(9):87.

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1671-8194（2013）24-0237-02