孙桂军 王丽娟

（吉林省松原市中心医院神经内科，吉林 松原 138000）

脑卒中急性期血压变化与管理

孙桂军 王丽娟

（吉林省松原市中心医院神经内科，吉林 松原 138000）

脑卒中；急性期；血压；变化

高血压是公认的最重要和独立的脑卒中危险，无论收缩压或（和）舒张压增高均与脑出血或脑梗死发病风险呈正相关，并呈线性关系，研究表明，收缩压＞160mmHg（1mmHg=0.133kPa）和舒张压＞95mmHg，长期高血压刺激引起小动脉透明样变，微梗死或微动瘤形成，卒中相对风险为正常的4倍。正常脑组织供血有赖于一定的灌注压力，反过来说，血压的波动直接影响到脑的灌注量，当血压急聚下降超过30%或急聚升高超过40%，脑血流的自动调节机制失灵，脑血管发生痉挛，脑灌注量急聚下降而引发脑缺血损伤或血流缓慢，血小板易于发生粘附及释放反应而致脑血栓形成，血管闭塞。有研究证实，对高血压病人进行规律治疗，可以明显降低脑卒中的发病率，无论卒中呈缺血性的还是出血性的，发病当日血压值均明显升高，血压能否调控在一合理水平，直接影响脑卒中患者的转归和预后，以往对脑卒中不同时期血压变化及处理研究较少，现就有关这方面研究进展归纳如下。

脑是机体的最高中枢，代谢非常旺盛，每分钟需氧42～53mL，糖75～100g，而脑内几乎没有糖原和氧储备，闹血液循环相对恒定，每分钟为750～1000mL，脑耗氧量占全身耗氧量的5%，脑细胞非常娇软，脑循环中断30s，脑神经元代谢即出现障碍，中断2min后神经元代谢停止，5min后神经元开始死亡，大脑皮质出现永久性损害，中断10～15min小脑出现永久性损害，中断20～30min延髓生命中枢出现不可逆损害。

高血压、高血脂、高血糖、动脉粥样硬化是目前公认的脑卒中独立危险因素，由于动脉粥样硬化导致动脉内膜破坏，粗糙不平，管壁增厚，狭窄甚至闭塞，粥样硬化斑块及附壁血栓形成，极易发生血栓及血管栓塞[1]。长期高血压可造成梗死又可造成脑出血，收缩压、舒张压和两期高血压均是脑血管病的重要而独立的危险因素，深穿支梗死及皮层下梗死公认与长期高血压有关，日本学者认为舒张压增高易造成出血，收缩压增高易造成梗死，高血压是腔隙性脑梗死及脑实质出血的直接诱发因素，这是目前公认的观点，通过治理高血压，可以明显降低脑血管的发病率和病死率。长期高血压状态下，平滑肌玻璃样变坏死，小动脉壁变薄部分可在高张力下膨出成为微动脉瘤。局部严重的纤维素性坏死变薄的小动脉壁和微动脉壁破裂是脑出血的重要原因，在高血压患者，血压只要较平时降低30%，脑血管的自动调节能力就会受到影响，以致引起脑血流量减少，脑作为机体重要器官，几乎没有能是储备，完全依赖于血液循环连续不断地供应氧和葡萄糖，因此脑血流量的相对稳定是保证脑组织功能的完整和意识清醒的重要前提[2]。

脑卒中后血压可短时升高，有人发现脑卒中一旦发生血压可立即升高，美国一项前瞻性研究结果表明血压越高，脑卒中危险性越大，舒张压升高10mg，脑卒中的相对危险性增加2倍。缺血性脑卒中在发病后48h内勿盲目降压，只有舒张压超过120mmHg或收缩压超过220mmHg时才使用降压药物，本院临床观察显示，急性卒中后入院之初的血压无论是收缩压还是舒张压都明显高于正常对照组，但在1周左右大部分患者的血压能够自然降至正常范围，多数的研究结果显示，无论是否有高血压病史，急性脑卒中患者血压均有短时间的升高，脑出血血压水平高于脑梗死组，随着脑卒中病情的缓解，环境的适应脑自动调节功能恢复，高血压持续时间一般趋向为约1周左右，但仍有1/3处于高水平[3]。

脑卒中急性期降压原则[4]，本人通过总结归纳如下：①脑梗死早期：不管有没有高血压史，脑梗死发生的最初数小时内，循环系统常通过系统调控升高血压以代偿缺血区的低灌注，而表现为高血压，如在这时使用过急的降压治疗，将可能加重脑缺血，扩大梗死范围，故目前认为，若血压在185/105mmHg以下可不必干预，如收缩压在185-220mmHg或舒张压105-120mmHg范围或平均动脉压＞130mmHg可暂缓降压治疗，但如收值＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，则需采用紧急药物降压，特别注意脑梗死急性期尽量不要舌下含服硝苯地平，临床教训较多。②脑出血：以往担心过高血压会增加继续出血和再出血的机会，急性脑出血时血压升高是颅内压增高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量导致低灌注或形成脑梗死，收缩压＜180mmHg或舒张压＜105mmHg通常可不用降压药，但持续高血压可使脑水肿恶化，舒张压降至约100mmHg水平是合理的，急性期可常规用药控制高血压，需防个体对降压药敏感性。③降压治疗注意降压宜缓慢进行降压要个体化，注意靶器官的保护、建议脑血管急性期应进行血压监测，注意血压波动范围，急性期血压的控制应注意个体化，60岁以上患者血压＜180/105mmHg应暂停使用降压药物，60岁以下患者血压调整在150～160/90～100mmHg，脑出血发病24h内使血压下降持续在160～200/100～110mmHg之间，合并心脏病患时应注意纠正血压过低。

总之，目前脑血管病急性期血压管理还没有规范，到底降低到多少才算合适，也没有定论。对高血压脑卒中急性期规律服药，不应随意停药，减药或换药注意饮食搭配合理，限盐避免情绪激动，保证充分睡眠，可大大降低脑卒中患者病死率，减少致残及复发均有一定临床意义。

[1]黄如训.脑卒中急性期血压调整[J].中国神经精神疾病杂志,1999, 25(1):64.

[2]张红叶.脑卒中危险因素的前瞻性研究[J].中国慢性病预防与整制,1966,4(4):150-152.

[3]吴金浪.易卒中型肾血管性高血压大鼠的脑血流自动调节下限与最低耐受受压[J].中国神经精神疾病杂志,1997,23(3):137-140.

[4]王维治.神经病学[M].11版.北京:人民卫生出版社,2006:714-730.

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