郝 君

（山东省青岛市城阳人民医院普外科，山东 青岛 266109）

急性坏死性胰腺炎的诊断和治疗

郝 君

（山东省青岛市城阳人民医院普外科，山东 青岛 266109）

急性，坏死性胰腺炎；诊断；治疗

急性坏死性胰腺炎是一种病情凶险，发展迅速，并发症多的临床病症。目前尚无明确病因解释，所以治疗多以对症为主。故临床疗效不显著，病程长，病死率高，国内一般病死率为30%～40%，国外报道为20%～60%，少数病例可发生猝死，早起（＜1周）的死亡原因一些系统并发症，如低血容量休克，肾功能衰竭，ARDS等，而中后期（＜1周）多死于局部并发症，特别是胰腺坏死并发感染。因此，及时正确诊断疾病，判断病情轻重及早期认识和治疗并发症，对选择恰当的治疗方案，提高治疗成功率，改善预后，挽救患者生命是十分关键的。

1 急性坏死性胰腺炎的诊断及重症度判定标准

1.1 临床表现

上腹疼痛，伴恶心呕吐是典型表现，疼痛呈持续性，以上腹部为中心，可向后背部、季肋部、胸部和下腹部等放散，患者常呈被动体位以缓解疼痛，某些患者可以有肌紧张，反跳痛等表现，炎症广泛累及腹膜及肠胃道者，肠音可消失，出血坏死严重者有Grey Turner’s和Cullen’s症，患者常有发热，但并不一定以为感染。

1.2 实验室检查

常规的实验室检查可发现，白细胞升高伴核左移，血红细胞压积升高，血糖升高伴胰岛素分泌下降，患者因脱水休克可发生肾前性氮质血症，因胰蛋白酶与血清蛋白结合，可有低白蛋白血症，高甘油三脂血症和低钙血症常可发生，轻微的转氨酶和碱性磷酸酶升高伴高胆红素血症也可发生，在胆源性胰腺炎中该指标可更高。

1.3 淀粉酶及其他胰腺炎标记物

在临床上应用最广，最具有代表性的胰腺炎标记物是血清淀粉酶的测定，有明确腹痛及检查的患者，如发现淀粉酶升高，则可确定诊断，但并不是所有的患者都有阳性表现，而且，淀粉酶在发病几小时内迅速升高，在2～5d迅速恢复正常水平的特性，也使其临床应用受到局限，淀粉酶的血清水平与疾病的严重程度和预后无明显相关性，而在其他的疾病中也有淀粉酶升高的表现，并非胰腺炎特异性的，因此，国外最近开展了淀粉酶同功酶的测定，其同工酶主要有胰源性和唾液性两种，在诊断具有非典型表现的胰腺炎时，同工酶比例的测定具有重大意义[1]。

鉴于淀粉酶在临床应用的局限性，国外学者纷纷研究其他的胰腺炎标记物以弥补或取代淀粉酶。Hedstron开展应用尿胰蛋白酶-2的试纸检车尿胰蛋白酶原-2米诊断胰腺炎，取得了令人满意的效果，特异度和灵敏度都在90%以上，他推荐该试纸检测是一种快速、灵敏、方便、准确的方法；他应用血清胰蛋白酶-2和α1-抗胰蛋白酶原复合物作为诊断胰腺炎的手段之一，也很成功。他认为该标记物是最准确的鉴别急性胰腺炎和胰外疾病的血清标记物。CLAVE则通过研究认为，血清蛋白酶，脂肪酶，胰源性同工酶和尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎的准确率具有相同价值，只要确定原域值，其诊断效率均可达到95%以上。Ran在C反应蛋白（CRP）的研究上作出了贡献，他认为CRP反应了病情的严重程度，当血清水平＞120mg/L时，则提示胰腺炎的患者有出血坏死的可能，结合APACHEII评分系统，可以指导临床医生的治疗方案。

1.4 影像学检查

X-Ray 可见靠近胰腺的小肠胀大的肠袢征象，B-US在胆源性和胰腺脓肿时体现了诊断价值，单纯诊断急性胰腺炎时常因条件限制而没成为首选方案[2]。

高分辨率的CT在诊断胰腺坏死方面有着不可替代的作用。胰腺组织坏死严重影响着疾病的转归，标志着从自限性疾病向出血坏死的转化，威胁着患者的生命。CT不但能肯定的诊断胰腺改变炎症，更能动态观察胰腺坏死和胰外侵犯的范围和程度，使外科治疗的方针发生重大改变。需要强调的是，只有增强CT扫描才能诊断胰腺坏死。CT平扫时，胰腺坏死所表现的不均匀性密度改变与慢性胰腺炎，胰腺脂肪变性的胰腺相似，难以准确判断胰腺坏死的情况。在单纯发炎的胰腺，由于血管扩张，血流量增多以及血管通透性增强CT增强扫描时胰腺显示造影剂增强效应，胰腺坏区内存在微血管内皮细胞受损，血栓形成，甚至血管断裂，坏死区可不被强化，表现为低密度区。

Kemppainen在1996年应用增强CT在诊断胰腺坏死时得出结论：胰腺坏死的解剖位置比坏死程度在决定预后更有价值。胰腺近端单独受累坏死时，病情的严重程度不亚于整个胰腺受损，而胰头坏死要比胰尾坏死严重得多，其原因可能为胰管受损阻塞，引起阻塞，引起管内压力升高，导致腺细胞坏死，泄漏，激活蛋白酶。

CT在诊断胰腺坏死感染时并不及时，感染主要靠在B-US。CT监视下行细针穿刺培养而定。

1.5 病情评估

Rason于1974年分析了100例急性胰腺炎患者的临床生化指标，提出急性胰腺炎轻型与重型的区别标准和预后估计得11项指标。

入院时：①年龄＞55岁；②WBC＞16×109/L；③FBC＞11.1mmol/L；④LDH＞5.85μmol.S/L；⑤SGOT＞50Franakel单位最初48小时内检查；⑥Ht减少10%以上；⑦血钙浓度＜2.0mmol/L；⑧PaO2＜8kPa；⑨钙缺失＞4mmol/L；⑩BUN＞1.79mmol/L；体液丧失＞6L。并提出少于3项者为轻型，3～5项者为重型，超过5～7项者几乎全部死亡。

Rason这一标准多年来一直为许多学者使用，对急性胰腺炎的轻型与重型的判定及预后估计起了积极的作用。但项目中生化指标较多，而无B-US，CT等影响学资料及手术所见的胰腺炎的病变指标，随着临床上的应用的各种检查技术的完善和发展，该指标也有了一定的应用限制。

1987年Beger根据1968～1984年间手术治疗的205例急性坏死性胰腺炎的资料提出四项指标：①胰腺坏死范围分三级，≤30%，≤50%，次全或全部。②胰外坏死有或无（坐隔下，横结肠系膜根部，左或右结肠后膀胱后区）。③胰性腹水有或无（术中腹水＞20mL为标准）。④细菌感染阴性或阳性（术中坏死组织培养）。他认为这四项指标既有预后价值，又可直接反应病情严重轻度，并有助于决定手术指征，优于Rason指标。但尚无取代的趋势。

急性坏死性胰腺炎目前认为是一种全身性炎症反应性疾病，所以急性生理学与慢性健康评价系统（APACHEII）在急性胰腺炎的预后和病情估计中得到国际上广泛的应用，该系统是一种对疾病全身状态的评价，在检测病情轻重病程转变和疾病转归方面有重要价值。

2 急性坏死性胰腺炎的治疗

2.1 治疗原则

急性水肿性胰腺炎和急性坏死性胰腺炎未感染者应予非手术治疗；急性坏死性胰腺炎已感染者非手术治疗不见好转可手术治疗。治疗过程中水肿型胰腺炎可向坏死性发展，坏死者可向感染发展。

2.2 治疗方法

2.2.1 急性反应期（发病一周内）

急性坏死性胰腺炎早期的组织坏死均无感染，此期主要是胰腺的酶性物质及毒素对局部和全身产生的严重影响，早期患者常并发休克，酸中毒，低氧血症，ARDS，心脏损害，肾脏损害，胰性脑病或多器官损害，因此纠正胰性毒素引起的内环境紊乱和减轻胰外器官的损害时早期非手术治疗的关键。

2.2.1.1 胰腺休息

急性坏死性胰腺炎的患者应禁食，行经鼻胃管减压，减少胃内容的刺激，防止胃内容进入十二指肠引起胰液的分泌，是胰腺休息的主要方法之一。但最新研究表明，轻中度的坏死性胰腺炎，胃管减压并没有显示出应有的优点，因此有学者建议，胃管减压并非必不可少，可视具体情况应用。

急性坏死性胰腺炎的患者因胰管内压升高，炎症累及腹膜后神经从而产生剧烈疼痛，疼痛并不反映病情的严重程度，而且影响患者的情绪和休息，所以对症止痛是必要的，吗啡因可导致Oddi括约肌痉挛而禁用。

2.2.1.2 胰酶的抑制

临床上最常用的是生长抑素八肽（Octreotide）善得定。其药物效应为天然生长抑素的4～8倍，除抑制胰腺的内外分泌外，善得定还可降低脾血流和肝静脉压，延缓胃肠和胆囊的排空，减少十二指肠和空肠液的分泌，增加水和电解质的吸收。

目前多数实验室研究表明生长抑素可减轻坏死性胰腺炎的组织损害，但明显改善存活率的结果较少；在临床研究上，生长抑素用于治疗急性胰腺炎以外的消化系统的疾病已得出肯定结论。而在胰腺炎的应用上，因各报道样本量优先，均未能得出肯定的结论。但已显示了对急性坏死性胰腺炎的治疗作用，而对生存率和病死率的影响尚未得到支持，而且个别实验结论相矛盾，国内张圣道在评价Octreotide的疗效时认为，在减轻病情，降低并发症，减少严重的并发症方面，Octreotide具有较好的作用，但均未达到显著性的统计学分析意义；Carbello采用Meta分析法分析了6篇设计合理的文献共514例患者，显示了治疗组病死率显著低于对照组，而6篇分别统计时，则无差别。因此临床应用要严格掌握适应证，以中重度坏死性胰腺炎为宜。

早在1960年，抑肽酶以常规在胰腺炎的治疗中应用。但近年来研究表明，静脉注入的抑肽酶大部分进入肝脏并蓄积在肾脏，仅少量到达胰腺，疗效受用药时间，胰腺组织蛋白酶浓度，胰腺血管结构等因素的影响，1996年Takedak应用持续性区域动脉灌注（CRAI）蛋白酶抑制剂Nafamostat（FUT-175）T抗生素Imipenem治疗急性坏死性胰腺炎，结果表明CRAI的Nafamostat组织深度要高出经脉途径的5倍，CRAI的Iminepem可显著减少坏死胰腺组织的感染率，提示CRAI联合应用Nafamostat和Imipenem，不仅能降低感染率，也降低病死率特别在疾病早期应用，是治疗坏死性胰腺炎的新疗法。

2.2.1.3 对症治疗

急性坏死性胰腺炎产生大量的炎症介质，导致血液重分布，大量渗出到第三间隙引起低容量性休克，并发感染时可合并感染性休克。因此，及时补充新鲜血浆和白蛋白，不仅可提高血浆胶体渗透压，维持有效的血循环，还可提供抗胰酶的活性物质，减轻全身的脏器损害。快速大量的补液不仅要补局部丢失量，还要考虑由于血管扩张而致的循环血容量相对不足和毛细血管通透性升高而形成的循环容量向组织间的移动，通过CVP和尿量监测，重症者每天补液4000～8000mL。常因感染性休克与低血容量休克并存，所以早期应用血管活性药物应选用起效快，半衰期短，作用强的药物。

急性坏死性胰腺炎的病因学新观点之一就是胰腺的缺血再灌输损伤机制。因此，早期应用低分子右旋糖苷可以改善胰腺及主要脏器的微循环，减少血小板凝聚，降低血液粘度，同事可提高血浆胶体渗透压Hotz，证实急性坏死胰腺炎对微循环因御制而非梗阻引起胰腺灌注不足，右旋糖苷可以特异性的增强受损胰腺的微循环。

急性坏死性胰腺炎的患者腹腔和腹膜后有大量胰性渗出，非手术疗法时，这些有害的液体一时难以排除，对患者的恢复不利，同时为避免和缓解少尿的发生，在维持肾脏足够的血液灌注和正常血循环的前提下，适当应用尿剂，不仅可减少腹腔和腹膜的积液，组织水肿，同时也可从尿中排除体内的毒性物质，保护肾脏。

急性坏死性胰腺炎的患者早期均表现多器官功能损害，虽然每个人表现不一样，但低氧血症几乎发生于每个人，所以早期患者均应鼻管吸氧，提高氧浓度，如患者发生ARDS则要用呼吸机治疗。

2.2.1.4 抗炎症治疗

急性坏死性胰腺炎是以胰腺炎改变为主的全身性炎症综合征（SIRS），各种炎症介质如IL-1/IL-2/IL-6/TNF/PAF等均在急性坏死性胰腺炎的病情演变及发展中起了重要作用，与病情的严重程度直接相关。Norman报道通过注射可溶性TNF受体，阻断TNF反应，可明显减少炎症介质的产生，显著提高生存率，而TNF的单克隆抗体CB0006在动物实验中也显示了良好的疗效；Janes证明，应用IL-1受体拮抗剂IL-Ira及时在IL-1水平阻断细胞因子的串联反应，可显著降低患者的病死率；Hughes在实验中证实应用TNF受体的多克隆抗体可减轻炎症反应，防止死亡，具有临床应用价值；HAN等认为嗜中性粒细胞在急性坏死性胰腺炎中起了关键作用，应用抗嗜中性粒细胞多克隆抗体Urge-8可明显延长急性坏死性胰腺炎患者的存活时间；kagire用内皮素-1在动物实验中证明对急性坏死性胰腺炎有保护作用，但为临床治疗坏死性胰腺炎提供了新思路。

2.2.2 全身感染期的治疗（2～4周）

这段时间最严重威胁患者生命的并发症是胰腺和胰周坏死组织感染，而感染的细菌来源近来研究证实为肠道或肠道细菌移位所致，所以保护胃黏膜屏障的完整和胆道引流的通畅是预防感染的关键。

①纠正低氧血症，积极营养支持：患者入院初期行tpn支持治疗，提供高糖，高脂，高维生素，改善负氮平衡，增强黏膜抗损伤能力及修复能力，在病情稳定后，促进胃肠功能恢复，并逐渐过渡到口服饮食。②促进胃肠功能恢复及胆汁排泄：急性坏死性胰腺炎患者，由于胰腺坏死后酶性物质向腹腔渗出，刺激肠系膜和胃肠壁，使胃肠壁水肿，扩张，蠕动减弱，因此肠腔积气积液，利于细菌的繁殖和移位，早期应用硫酸镁，促进胃肠蠕动，增加排便次数，减少胃肠道细菌数量，促使胃肠道功能恢复，同事硫酸镁可扩张oddi括约肌，利于胆汁排泄，减少肠道细菌返流入胰管的机会。③抗生素的应用：1994年TRUDEL应用动物模型对氯霉素，率林可霉素，灭滴灵，庆大霉素，先锋霉素，氨苄青霉素在动物体内血与胰腺组织内的浓度进行测定，发现，后三种药物在此建议用可有效穿透血胰屏障的氯霉素，率林可霉素和灭滴灵等作预防感染的首选药物。④肠道去污染：Ejj应用选择性去污染发治疗急性坏死性胰腺炎，已取得可喜的效果。去污染组应用：口用氟哌酸50mg，二性霉素B500mg，多粘菌素F200mg，每日4次，并用含2%的上述一种药物的粘糕涂抹上下齿龈，此后每日用前述日剂量的药物灌肠一次，并短期内预防性予头孢噻肟钠500mL，每日3次，直至清除口腔和直肠内细菌后停药，去污染组的生存率和并发症明显少于单纯静脉用药或口服用药组。

2.2.3 残余感染期及并发症的治疗（发病4周以后）

急性坏死性胰腺炎的患者非手术治疗后胰腺坏死组织转归；其一是逐渐吸收，其二是发生并发症，常见的并发症：①继发感染，②引起压迫症状，③形成假性囊肿。其中继发感染的处理更为关键。诊断坏死继发感染的指标：体温＞38℃。白细胞＞2万/min。腹膜刺激症＞上腹部两象限。诊断明确后，加强监护，患者进ICU管理，24h内病情恶化无改善者，应进行手术治疗，手术以坏死组织清除术加小网膜持续灌洗为首选术式，有腹膜后严重侵犯者加做腹膜后引流术。引起压迫症状和假性囊肿者，可根据情况处理，如囊肿直径＞5cm或有出血感染改变或持续增大者，可手术治疗。

[1]Clave P.Amylase, Lipase, pancreatic isoamylase, and phospholipase Ain diagnosis of acute pancreatitis[J].Clin Chem,1995,41 (8 Pt 1):1129-1134.

[2]Hedstrom J .Serum complex of trypsin 2 and alpha 1 alantirypsin as diagnostic and prognostic marker of acute pancratitis: clinical study in construction patients[J].BMJ,1996,313(7053):333-337.

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：1671-8194（2013）08-0376-03