张 洪

（重庆市巴南区第三人民医院内一科，重庆 401338）

风湿性心脏病致脑栓塞1例成功抢救体会

张 洪

（重庆市巴南区第三人民医院内一科，重庆 401338）

目的 探讨预防及治疗脑栓塞。方法 通过风湿性心脏病致脑栓塞1例抢救。结果 风湿性心脏病致脑栓塞经过检查治疗好转出院。结论 防治脑栓塞，首先预防各种原发病，应尽早积极治疗（如控制心房纤颤等），以杜绝栓子的产生。一旦发生脑栓塞，急性期以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。

风湿性心脏病；脑栓塞

脑栓塞系指栓子经血循环流入而致脑动脉阻塞，引起相应供血区的脑功能障碍。而风湿性心脏病尤其二尖瓣狭窄合并心房颤动时，左心房壁血栓脱落是最常见的原因，约占1/2。我院2012年2月成功救治1例风湿性心脏病致脑栓塞患者，现报道如下。

1 临床资料

患者女性，53岁。因劳力性心悸、气促10+年，加重伴咳嗽4天，于2012年2月3日入我院内一科。查体：体温：36.8℃，脉搏：86次/分，呼吸：23次/分，血压：143/92mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清楚，二尖瓣面容，呼吸稍促，唇发绀，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音低，右肺可闻及少许干湿啰音，心界向左扩大，心前区无隆起，心率100次/分，心律不齐，心音强弱不等，心尖区、三尖瓣区瓣膜区及主动脉瓣区可闻及双期IV/6杂音。腹平软，无触痛，无移动性浊音。双下肢水肿+。生理反射存在，病理征未引出。2012-02-03我院胸片提示：两下肺纹理模糊，心脏增大。心脏彩超：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全（轻度），心电图：心房纤颤，异常心律心电图，血流变学：高黏滞血症，血脂：TG2.02mmol/L CHOL5.38mmol/L LDL3.52mmol/L HDL0.95mmol/L血糖8.61mmol/L，肝功能及肾功能未见异常，凝血四项未见异常。入院诊断：①风湿性心瓣膜病、心脏扩大、二尖瓣狭窄、心房纤颤、心功能IV级；②肺炎。入院后予以血塞通400mg iv30 gttqd单硝酸异山梨脂25mg iv30gtt qd阿司匹林100mg qd稳心颗粒5gtid治疗2周，心悸、气促、咳嗽症状明显好转。2012-02-21-16：40时突然打喷嚏后出现呼之不应，左侧肢体未见活动，查体：呼之不应，血压125/70mmHg，心率98次/分，睁眼，左侧鼻唇沟变浅，左侧上肢肌力O级，肌张力减退，左下肢肌力II级，肌张力减退左侧病理征阳性。立即急诊头颅CT：右额、颞顶叶见大片状低密度影，提示右额、颞顶叶脑梗死，马上给予监测生命体征、吸氧、导尿、甘露醇125mL降颅内压、低分子肝素钠0.2qd抗凝、舒血宁20mLqd改善循环、能量保护脑细胞等抢救，第2天左侧肢体能见轻微活动，不能言语，查体：生命征正常、呼之能点头，失语，双肺呼吸音低，心界扩大，心率75次/分，律不齐，无杂音，左侧肢体肌力1级，左侧病理征阳性。随后继续治疗2周，患者症状明显好转，能言语，可自行下床行走，精神、食欲可，二便正常。查体：生命体征平稳，唇微绀，双肺呼吸音低，未闻及啰音，心界左扩大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，左上肢肢体肌力5-级，左下肢肢体肌力5-级，右侧正常。于2012-03-05好转出院，门诊随访。

2 讨 论

脑栓塞系指栓子经血循环流入而致脑动脉阻塞，引起相应供血区的脑功能障碍。突发起病，在数秒或数分钟内症状发展到最高峰，是所有脑血管疾病中发病最快者，病死率5%～15%，存活者有50%～60%的栓塞复发率，再发时病死率更高[1]，故脑栓塞致死率或致残率高，因此预防脑栓塞发生比治疗脑栓塞更重要，如何预防呢？

而引起脑栓塞的栓子的来源可分病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类：①心源性：急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风湿性心脏病、心肌梗死、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。②非心源性：气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。③有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗死[2]。

在心源性的栓子中，风湿性心脏病尤其二尖瓣狭窄合并心房颤动时，左心房壁血栓脱落是最常见的原因，约占1/2。因为心房纤颤，使心房失去功能，心房内容易形成附壁血栓，一旦血栓脱落容易发生脑梗死，尤其是快速心房纤颤者，很容易发生脑栓塞。故控制心房纤颤尤其重要，主要包括[3]：①转复窦性心律：a.药物复律，常用奎尼丁或胺碘酮。b.直流电复律，效果最确实，成功率高，不良反应小。c.导管射频消融。②控制心室率，永久性房颤一般需用药物控制心室率，以避免心率过快，减轻症状，保护心功能。地高辛、受体阻滞剂和稳心颗粒是常用药物。③房颤血栓栓塞并发症的预防，风湿性心瓣膜病合并心房颤动，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。而目前非瓣膜病性房颤的发生率增加明显（≥80岁的人群中超过10%），非瓣膜病性房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增加4～5倍。临床上非瓣膜病性房颤发生血栓栓塞的8个高危因素有：高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、继往有血栓栓塞或一过性脑缺血病史、高龄（≥75岁 ）尤其是女性、冠心病、左房扩大（＞50mm）、左室功能下降（左室缩短率＜25%，LVEF≤0.40）＜60岁的孤立性房颤患者，脑栓塞发生率仅0.55%，当合并高危因素＞1时，栓塞概率成倍增加，在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，一旦发生，约有半数致死或致残。在抗凝药物中华法林降低脑卒中危险率68%，阿司匹林降低21%，华法林比阿司匹林更加有效。抗血栓药物的主要副作用为出血，与剂量有关，使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及其活动度。只有控制好心房纤颤，减少栓子的产生，才能减少脑栓塞的发生。

因此，防治脑栓塞，首先预防各种原发病，应尽早积极治疗（如控制心房纤颤等），以杜绝栓子的产生。一旦发生脑血栓，急性期以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则：缓解脑水肿、改善微循环、稀释血液溶栓、抗凝、扩张血管。恢复期继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸等，减少致死率或致残率。此外，可长期服用抗血小板聚集剂，如潘生丁或阿斯匹林等，有助于防止复发。

[1] 郭继鸿,许俊堂.心律失常诊治[M].北京:中华医学会继续教育部,2002.

[2] 陈灏珠,李宗明.内科学[M].北京:人民卫生出版社,1989.

[3] 黄友岐.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,1989.

R541.2

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1671-8194（2013）01-0281-02