孙金利 祝国莲 赵立伟

（辽宁省沈阳市肿瘤医院肿瘤外科，辽宁 沈阳 110023）

浅析胃癌根治术后胃瘫综合征的诊治策略

孙金利 祝国莲 赵立伟

（辽宁省沈阳市肿瘤医院肿瘤外科，辽宁 沈阳 110023）

目的 探讨胃癌根治术后胃瘫综合征（PGS）的发生原因，诊断及治疗方式。方法 对我院2005年11月至2011年11月间208例胃癌根治术后发生PGS者18例的临床资料进行回顾性分析。结果 18例PGS患者均经保守治疗而获治愈，治疗时间12～42d，平均26d治愈。本组发生率8.6%。结论 PGS的发生是多因素诱发，而术后吻合口水肿及胃肠道动力的改变可能是其主要原因。胃镜及上消化道造影检查是诊断PGS的可靠方法。采取非手术保守疗法可获治愈，不要轻易二次手术探查。

胃癌根治术；胃瘫综合征；诊断；治疗

术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指腹部外科手术后继发的非机械性梗阻因素引起的胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，是腹部外科手术，特别是胃部分切除术后较常见的并发症之一[1]。以恶心呕吐，腹胀，餐后饱胀加重等为主要表现。近年来有上升趋势，日益受到临床外科医师的高度重视。现将我院2005年11月至2011年11月间208例胃癌根治术后发生PGS者18例的临床资料进行回顾性分析，并结合文献，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2005年11月至2011年11月共实施胃癌208例，其中18例出现PGS（8.6%，18/208）；男13例，女5例；年龄42～92岁，中位年龄58.2岁；术前均经纤维胃镜及病理活检诊断明确；手术方式为根治性远端或近端胃大部切除术及全胃切除术；术中常规置入鼻胃管或鼻肠管，高龄者术中行空肠造瘘置入鼻肠管。

1.2 临床表现

本组18例于胃癌根治术后4～7d出现PGS，发生在肛门排气后进流质改半流质饮食期间。表现为恶心呕吐，上腹部饱胀不适，顽固性呃逆，呕吐物为大量胃内容物及少量胆汁，腐臭味，吐后可暂时缓解。查体：上腹部膨隆，有振水音，轻压痛，肠鸣音减弱或消失。无气过水声。胃肠减压量800～2000毫升/天，本组均行38%泛影葡胺上消化道造影检查：残胃扩张无力，胃蠕动减弱或消失，造影剂排空延迟，无吻合口梗阻征象。

1.3 诊断标准

①胃癌手术后5～7d肛门恢复排气，拔除胃管后进流质改半流质饮食即出现恶心呕吐，吐物为大量胃内容物及少量胆汁，酸臭味，有振水音。②胃肠减压量每日超过800mL，并持续6～10d或更久；③术后未应用影响胃平滑肌收缩的药物，如阿托品，吗啡等；④胃造影或胃镜检查：胃蠕动减弱或消失，残胃扩张无力，吻合口水肿，胃镜顺利通过吻合口；⑤无引起PGS的基础病如糖尿病，硬皮病，甲状腺功能减退等。

1.4 治疗方式与转归

方法包括：①心理疏导，消除患者心理紧张情绪，克服心理恐惧；②持续胃肠减压，应用3%高渗盐水200mL+地塞米松10mg洗胃，每日1～2次，以减轻胃壁及吻合口水肿；③胃复胺20mg肌内注射，每6h一次，胃复胺具有促进胃的排空，减少胃酸返流作用；④红霉素0.3g静脉滴注，每日一次，小剂量红霉素可引起胃平滑肌强烈收缩，促进胃排空，有较好治疗效果；⑤保持电解质及酸碱平衡；⑥应用胃肠动力药，如吗丁啉或西沙必利鼻肠管注入，日1～3次；⑦加强营养支持，通过鼻肠管给予肠内营养，待鼻胃管引流量逐渐减少到300mL以下间断试夹胃管，观察2d无异常，即拔除胃管；经口逐渐给予流质饮食并过渡到半流食，观察3～5d无不适再拔除鼻肠管。⑧配合针灸，针刺足三里。⑨胃镜治疗。转归：本组18例均经上述保守治疗治愈，无一例手术。最长42d，最短12d治愈。病情恢复时经上消化道造影证实胃蠕动正常，吻合口通畅。

2 讨 论

2.1 PGS是指以胃功能性排空障碍为主要特征的胃动力紊乱综合征，其主要表现为胃排空延迟和胃蠕动无力。国内多数学者报道PGS的发生率为0.6%～7%，国外报道为5%～10%。本组PGS发生率8.6%，与文献相符。PGS的发生机制目前不十分明确，可能与下列因素相关：①胃癌根治性切除会导致胃电起搏点被破坏，胃肠协调性运动消失。②胃癌手术淋巴结清扫彻底，广泛，手术时间相对延长，创伤大，术后PGS发生率也相对增高。③胃癌术后患者多数伴有精神紧张，情绪焦虑。④胃迷走神经部分或全部离断。有学者认为，远端胃大部切除术后胃肠交感神经活性增强它不仅抑制胃动力，还可通过交感神经末梢的儿茶酚胺直接与胃肠平滑肌细胞膜上的受体结合抑制平滑肌收缩，这是目前认为远端胃切除术后胃瘫发生的主要原因。近端胃大部切除术后双侧迷走神经完全切断，残胃的蠕动功能受到严重影响。⑤PGS患者中Cajal细胞数量明显减少，结构萎缩，信号转导功能下降，从而降低了胃肠道的调控能力。⑥吻合口内翻过多及胆汁返流可导致吻合口炎或水肿。⑦饮食改变。⑧闭合器和吻合器的广泛应用可能是近年来PGS发生的主要因素。有文献报道根治性胃大部切除术后毕2式吻合胃瘫发生率较毕1式吻合高，可能是由于毕1式吻合更符合胃的生理状态，胃肠运动更协调[2]。近端胃大部切除较远端胃大部切除PGS发生率高，全胃切除术者明显减低。本组结果符合上述观点。

2.2 PGS的诊断国内外尚无统一的诊断标准，国内多数学者推崇本文1.3的诊断标准。近年来胃排空闪烁扫描法通过记录食物在胃内的排空时间[3]及同位素呼吸试验[4]被学者认为是诊断及评价胃排空障碍程度的有效手段。

2.3 PGS的诊断一经成立，应尽早积极保守治疗，主要是以心理疏导，禁食水，持续胃肠减压，补液，营养支持，药物治疗及针灸等为主的综合治疗。①目前认为此病与精神焦虑及紧张有关。PGS病程长，恢复慢，治疗费用高，医师应积极与患方沟通，消除患者紧张情绪。②禁食水，持续胃肠减压，使胃腔促于空虚状态，有利于胃壁休息，张力恢复。③3%高渗盐水加激素洗胃，消除残胃及吻合口水肿，促进胃肠功能恢复。④维持水电解质及酸碱平衡，补充必要的微量元素及能量。⑤药物治疗：胃复胺是多巴胺受体拮抗剂，能提高静止状态的胃肠括约肌张力，促进胃肠道蠕动功能；多潘立酮是多巴胺受体拮抗剂，具有增强胃动力作用；莫沙必利是全胃肠动力药，能增强胃肠的推动性运动，从而加强胃的排空和胃肠的协调运动；红霉素有胃动力素样的作用，可诱发胃的大幅度闭腔性收缩，加速胃内容物的排空。⑥营养支持：我们常规于胃癌手术结束时留置肠内营养管（鼻肠管），一旦发生PGS，能够继续给予肠内营养，因为肠内营养会对维持肠道黏膜细胞结构以及功能的完整有很大帮助，降低感染的发生，同时刺激消化道激素的分泌，使胃肠蠕动的功能得以改善。长期肠外营养支持输注葡萄糖，氨基酸，脂肪乳可明显抑制胃肠蠕动力。还可导致胆汁淤积，损害肝肾功能。⑦其他，如针刺足三里，胃镜治疗刺激胃肠蠕动。实践证明，术后吻合口水肿和胃肠道动力改变是PGS发生的主要原因，只要严格积极保守治疗，基本能够治愈，且勿冒然手术，给患者带来不必要的身体和精神损失。

[1] 廖有祥,汤恢焕,刘庆武,等.胃癌手术后胃瘫综合征的多因素分析[J].中国普通外科杂志,2008,17(4):318-321.

[2] 曹志宇,蒲永东,何建苗,等.胃癌根治术后胃瘫综合征的诊断与治疗(附24例报告)[J].解放军医学杂志,2007,32(12):1302-1303.

[3] Hou Q,Lin Z,Dusing R,et al.Opimizing the diagnostic power with gastric empty scintigraply at multiple time points [J].BMC Med RES Methodol,2011,11(3):74-84.

[4] Haans JJ,Masclee AA.The diagnosis and management of gastroparesis [J].Aliment Phamacol Ther,2007,26(Suppl2):37-46.

R735.2

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1671-8194（2013）01-0156-02