余海洋

血液净化治疗能有效的清除大量大、中、低分子物质及炎性介质，维持水、电解质、酸碱平衡，改善及维护循环、肝、肾、脑等功能，有效缓解临床症状，降低死亡率。因此，它是临床治疗急性肾功能衰竭、急性或恶性心力衰竭、急性重症胰腺炎等疾病引起的脏器功能减退或衰竭不可或缺的治疗方法［1］。而老年患者常伴有感知减退、情绪多变，对治疗缺乏信心，甚至出现孤独、忧郁、悲观、失望、多疑、惧怕、拒绝等心理。针对患者群体的特殊性和疾病的危重性，精心的护理显得尤为重要。我科2010年1月－2012年6月对147例老年患者行血液净化治疗，现将护理情况介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年1月－2012年6月在我科接受血液净化治疗的147例老年患者，男性131例，女性16例，年龄72～102岁，平均年龄为83.2岁。原发病：严重的急性肾功能衰竭31例，急情呼吸窘迫综合征26例，急性心衰16例，慢性肾功能衰竭尿毒症期15例，严重颅脑损伤10例，糖尿病10例，恶性高血压9例，肝病综合征8例，急性心肌梗死6例（经皮冠状动脉介入治疗术后3例），高钾血症5例，重症胰腺炎3例，结肠癌多发转移3例，乙醇中毒2例，一氧化碳中毒1例，有机磷农药中毒1例，溺水1例。其中，合并2个脏器功能障碍的48例，合并3个脏器功能障碍的55例，合并4个脏器功能障碍的23例，合并4个以上脏器功能障碍的21例，同时需要人工辅助通气的123例。

1.2 治疗方法

采用颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉留置双腔或三腔导管作为血管通路。采用金宝Prismaflex、百特Aquarius、单泵床旁血液净化机，选用金宝Prismaflex M100或费森尤斯AV 600聚砜膜血滤器。应用肝素钠100mg（2ml）抗凝。出血或凝血机制差的患者采用无肝素治疗。治疗时间、置换液依患者病情和相关检查指标而定。

2 护理

2.1 治疗前的护理

2.1.1 熟悉病情与治疗方式

2.1.2 血管通路、血滤机与体位的准备

①妥善固定深静脉管或血透管，保持通畅。充分评估管道的通畅性，是否易于上机使用。如需置管或更换，做好置管的相关配合［2］。②根据医嘱、治疗需要准备好相应的血滤机及相关仪器，管道安装、连接紧密，妥善固定，充分预冲［3］。③妥善安置患者体位。初上机时尽量选择平卧位。

2.1.3 健康宣教

老年患者由于感觉、知觉、视力、听力、记忆力和想象力的衰退，宣教时应充分考虑患者自身情况，尽量减少专业术语，采取形式多样、适宜的方式以通俗易懂的言语来达到宣教效果，详细告知患者治疗方式、治疗意义、治疗过程中的配合。而对不配合的患者，详细告知家属和患者治疗的方式、治疗的必要性和取得配合的重要性，尽可能取得患者配合。对躁动患者，根据病情征得家属同意后，遵医嘱给予适当约束或镇静等处理，保证治疗安全进行。

2.1.4 心理护理

住院期间患者心情复杂，一方面担心老伴身体，希望尽快好转而转出监护室；另一方面因自己高龄，对治疗信心不足，担心治疗效果不佳。患者入院后，热情地接待、安慰、鼓励和支持，在做好宣教的基础上为患者提供心理支持，以增强患者战胜疾病的信心，使其积极配合治疗。

2.2 治疗时的护理

2.2.1 做好血滤机及管路的相关护理

以色列是世界上最贫水的国家之一，将水资源定为战略资源，把水资源开发、保护和管理纳入可持续发展战略，以完善的管理法律、有效的市场手段及健全的管理机构加强水资源管理，以开源节流增加水供给量、减少水浪费，用水效率达到世界先进水平。以色列建国50多年来，农业用水量以3倍的增长支撑了12倍的增产。

①密切观察血滤机工作情况，做好动脉压、静脉压、跨膜压、置换液量、废液量及各动力泵运转情况的监测。使用加温器时，严密监测加热参数与效果。及时处理各种报警或故障，保证治疗正常进行。如遇断电或报警、故障无法处置时，及时手动回血，保证患者安全。②由于重力和牵引力的影响，防止因牵拉而引起管道脱出，要密切观察，妥善固定，尤其是对躁动患者，必要时给予制动或镇静。血滤管道上禁止输入液体。

2.2.2 严格操作技术

严格基本技术操作规程，遵守无菌操作要求；牵拉管道、换药时动作轻柔，避免造成患者不适；严格配置置换液，配置时严格无菌操作、现配现用原则，保持电解质、酸碱平衡，并根据患者电解质情况适时遵医嘱调整置换液配方［4］。

2.2.3 病情观察

①密切监测患者精神状态、心率、血压、血糖的变化，尤其注意上机前、上机后、回血后患者生命体征的变化。最初1h每10～20min监测生命体征，1h后每小时监测生命体征，病情危重者每30min监测生命体征。②严格记录出入量，每小时准确记录计算血滤置换出入量，严格控制血滤平衡。观察患者全身水肿或脱水情况，通过观察四肢皮肤、眼睑等进行评估，防止超滤过量。③定期监测电解质和凝血功能，及时评估有无出血倾向，通过对皮肤、黏膜、排泄物、分泌物等进行观察。尤其注意使用抗凝剂患者。每4h监测患者的肾功能、血清电解质、动脉血气分析，根据血生化指标情况，调整各种电解质、酸碱的补充速度，及时更改置换液配方，维持机体内环境的稳定。根据患者病情和凝血指标，选择合适的抗凝方式，以延长过滤器的使用寿命。无论采取何种抗凝方式，均需严密观察各管路通畅程度，及时观察有无凝血、漏血、血路不畅等情况。根据管路凝血情况，及时回输血液，防止体外凝血发生［5］。严格掌握抗凝剂的使用［6］。④做好血流动力学监测。危重患者微弱的血液动力学变化即可导致病情加重。血流动力学主要通过中心静脉压、一氧化碳等指标进行监测，及时评估出入量是否平衡，避免出现血流量波动过大、出水过快现象。⑤血液净化治疗过程中，合理应用药物，并注意追踪、观察各药物应用后的疗效及副作用。⑥详细、及时地书写护理记录，尤其置换液配方、出入液量，应准确无误。及时评估护理计划、措施实施情况，发现新的护理问题及时补充或修改护理计划、措施。

2.2.4 心理护理

治疗前有效的健康宣教是做好患者心理护理的重要基础。针对老年患者的特殊性，我们在治疗期间，与患者多交流，了解其需求，对患者提出的问题或疑惑，主动进行解释或安慰，尽量让患者满意，以缓解或消除其紧张、焦虑和恐惧的心理。机器报警时要立即查找报警原因，同时立即按报警消音键消除报警后，向患者说明原因，消除其紧张情绪，使其积极配合治疗。本组患者大部分为人工辅助通气者，对于使用呼吸机或不能用言语表达者，采用文字或图示牌，与患者沟通。必要时请心理医师辅助。躁动不安及极不配合者，遵医嘱应用镇静剂或约束带约束躁动肢体，使患者能接受或配合治疗，保证治疗安全。

2.2.5 基础护理

老年患者自身活动不便，再加上治疗时管道较多，患者不愿意进行基础护理，在护理人员耐心讲解护理并发症后，均能接受并配合。由于血液净化治疗过程中，患者长时间取卧位或同一体位会感到不适和烦躁，所有患者均使用气垫床给予减压。在不影响治疗的前提下给予患者更换卧位、按摩肢体，并保持床单位、衣物干净、整洁。人工辅助通气患者，按照气道管理标准，严格做好气道护理［7］。做好患者的清洁护理。

2.3 治疗后的护理

2.3.1 各种管道的护理

及时按要求进行冲管；妥善固定，班班交接置管长度，并做好记录；每班查看置管部周围皮肤情况，观察有无红肿、硬结、渗血、渗液、脓性分泌物，缝线是否固定在位，如发现管道堵塞、脱出，应及时报告医师，并配合医师做好处置；每日换药，严格洗手，严格执行换药操作流程，注意无菌操作；合理使用深静脉管及三通，避免强酸、强碱、高渗性液体同时输入；每日更换输液管道。

2.3.2 病情观察

严密监测患者血压、中心静脉压、电解质、凝血功能，防止继发性并发症。定期监测各项指标，如血象、电解质、凝血功能等，每次或每疗程结束后及时评估治疗效果，并适时调整治疗方案。

2.3.3 心理护理

治疗结束后根据患者不同情况做好解释、安慰和鼓励工作，为下一次治疗奠定基础。

3 小结

147例接受血液净化治疗的患者虽都是病情危重的老年患者，但通过我们治疗前充分的评估，与患者及其家属进行良好而有效的沟通；治疗过程中严密观察病情变化，正确识别和处理报警问题，记录准确、及时，严格技术操作规程，生活上耐心、细致的给予照料，大大地降低了血液净化治疗过程中的风险，达到了预期的护理效果，且经过连续治疗后，患者病情均有不同程度的好转，为后期治疗提供了良好的支持。

［1］ 徐文君，吴国伟，傅声武，等.连续性血液滤过治疗22例危重病临床观察.浙江预防医学，2009，21（2）：93.

［2］ 邱影，沙丽艳，林冬梅，等.血液净化126例中心静脉留置导管的护理.中国误诊学杂志，2012，12（1）：221.

［3］ 李桂荣，张敏.浅谈血液透析的护理与操作.中外医学研究杂志，2012，10（1）：101.

［4］ 刘婷婷.床旁血滤置换液的管理与护理.现代医药卫生，2009，25（9）：1377－1379.

［5］ 张仲华，严贺，童辉，等.改良式无肝素抗凝联合盐水冲洗法在连续性静－静脉血液滤过中的应用.护理研究，2012，26（2A）：338－340.

［6］ 谭芬叶.普通肝素剂量调整在连续性血液净化中的应用及护理.求医问药，2012，10（3A）：325.

［7］ 彭司淼，张丽娣.机械通气患者气道管理的综合护理措施.当代护士·学术版，2012（3中）：11－13.