杜彩凤

小腿及足部电击伤较为常见。由于电流的直接作用,电击伤不仅造成皮肤的损伤,且累及肌腱、神经、骨、关节等深部组织,易致残,并且处理起来较为棘手。早期行交腿皮瓣修复小腿及足电击伤,可防止因感染而继发的肌腱坏死,缩短疗程,免除后期整形和再造手术,又可最大限度的恢复小腿及足外形和功能,取得患者及家属的满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科于2008年至2012年共收治了34例小腿及足电击伤患者,其中小腿电击伤患者10例,足电击伤患者24例,男23例,女11例。年龄6～46岁,平均26岁。全部给予交腿皮瓣修复治疗。

1.2 方法 清除小腿及足部病灶组织,修整边缘,创面彻底止血,按创面损伤大小设计皮瓣,切取皮瓣将深筋膜包括在皮瓣内,供区创面彻底止血后,取中厚皮片移植覆盖。交叉两侧小腿,将掀起的皮瓣移植到对侧小腿覆盖缺损部位,用石膏绷带可靠的固定双侧小腿和膝关节。术后3～4周进行二期断蒂手术。

1.3 结果 36例交腿皮瓣修复小腿及足电击伤患者皮瓣全部Ⅰ期成活,外形满意。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理疏导 交腿皮瓣移植术的患者,思想负担大、顾虑多,良好的心理状态是手术成功的重要因素。针对患者的文化层次、个体差异来制定详细的心理护理计划,耐心细致向患者及家属介绍交腿皮瓣的手术方法和治疗过程,着重讲解在术后强制性固定初期可能出现的不适现象。必要时请成功患者现身说教,使其解除思想顾虑,积极配合诊疗、护理工作,以最佳心理状态度过围术期。

2.1.2 必要的术前准备 充分做好供皮区及患肢皮肤的准备工作及胃肠道准备,吸烟者戒烟。按要求做好清洁、备皮、剪指甲、消毒等,并作好术前常规检查,如心、肺、肝、肾功能检查,血液系统、免疫系统等检查。

2.1.3 被动体位训练 术前4 d用绷带将患者双腿模拟交腿皮瓣被动体位捆绑,练习床上进餐、洗漱、更换体位、使用便器,尽快适应术后特殊强迫体位带来的诸多不便。

2.1.4 病室环境 ①病室的温度与湿度：保证室温在20～25℃之间,湿度在50～60%之间。②病室安静舒适：保证病室整洁舒适,限制护理人员及探视次数,为患者提供一个安静舒适的环境,安静舒适的环境有助于皮瓣的成活。并且病房内严禁吸烟,因为烟中的尼古丁既能损害内皮细胞又是血小板的吸附剂,易造成血管的栓塞与痉挛,而保护内皮细胞又是吻合血管最关键的因素[1]。③病室消毒：病室内定时通风2次/d,保持室内空气新鲜,空气消毒机进行病室消毒2 h/d,地面用含氯消毒剂的拖把拖地,2次/d。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理 不良的心理状态直接影响各种治疗及护理工作的顺利进行,也是影响手术成功的关键因素。如紧张、害怕、烦躁、忧郁等心理变化,会引起血管收缩,影响皮瓣成活。应该关心体贴患者,做好心理护理,使患者感到安全,心情舒畅,以提高痛域,教会患者一些全身放松的方法,如听音乐、听广播、看书等。

2.2.2 严密观察皮瓣血运 可在覆盖辅料部位剪开一小窗观察,如发现循环障碍,需立即查找原因,及时处理。①皮温 ：注意与邻近正常组织相比较。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.5～2℃,若比正常皮温相差低于2℃,提示将发生血液循环障碍。术后可用小型远红外线机或红光治疗机照射,每次20～30 min,2次/d,以防血运障碍。如皮温突然增高超过正常范围,且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重,提示有感染可能,应及时给与抗生素应用。②皮瓣刺伤出血试验：此法测定皮瓣循环可靠,可用18号针头或11号尖刀片刺破皮瓣皮肤,若不出血示皮瓣动脉灌注不良,有鲜红出血,但较缓慢者,示有某种程度血管痉挛,若为活跃性鲜红色出血,示皮瓣动脉灌注正常,若皮瓣有淤血、肿胀、刺伤出血呈紫黑色,则示静脉回流障碍。③毛细血管充盈实验 ：为临床常用微循环测定方法之一。用手指或玻璃管压皮瓣表面,去压后观察毛细血管充盈情况,正常为1～2 s,若立即显示毛细血管充盈,则皮瓣血环正常,若毛细血管充盈过快或缓慢,则表示皮瓣微循环障碍。④皮肤颜色：皮瓣肤色是反映皮瓣移植成功与否的重要指标。皮瓣移植术后24～72 h皮瓣转为粉红色,术后72 h内, 1次/d观察并记录。若皮肤颜色变浅或苍白,提示动脉血供不足,有栓塞或痉挛的危险,应放平或放低肢体。相反如果皮瓣发紫或暗红,则提示静脉回流受阻,应抬高患肢,做向心性按摩,并立即通知医生处理,及时给与保暖和扩血管药物应用。

2.2.3 饮食护理 术后应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡食物,以增加患者机体的抵抗力,促进伤口愈合。并要多吃新鲜蔬菜、水果,预防便秘发生。

2.2.4 正确体位 交腿皮瓣修复小腿及足电击伤术后需卧床3～4w,双下肢肌肉易疲劳不适,卧床时间长,正确的翻身方法和舒适的体位安置,可以增加患者的舒适感[2]。术后保持患肢制动,可用石膏托固定,患肢下垫一软枕,以皮瓣不被扭曲、折叠、牵拉及受压为宜,维持功能位,以保持动脉供血又利于静脉回流。协助患者翻身时,护患双方配合,省时省力。先将患者身体平移至想要翻身的对侧,然后患者双手借助床档的力量向翻身侧侧卧30～45°,一名护士轻轻托起交腿石膏固定的双下肢顺翻身方向转动,待身体侧卧至90°时,另一名护士根据悬空的程度用棉垫、枕头、海绵垫等安置好双下肢,致患者感到舒适为止。要经常巡视患者,同时要向患者解释体位固定的重要性。

2.2.5 疼痛护理 疼痛所致的交感神经兴奋,使血管处于收缩和痉挛状态,这不仅使患者局部血供不足,同时使吻合口血流减慢,若痉挛不及时解除,很容易发生血栓。因此,应给与积极的鼓励与安慰,来分散患者注意力,以减轻疼痛,必要时适当给予止痛药物。

2.2.6 断蒂训练 为了促进皮瓣血液循环,断蒂前应进行皮瓣锻炼,术后3周左右开始用外套为橡胶皮的长钳夹住皮瓣蒂处,如发现皮管的颜色暗紫色或苍白,应及时松解。以后逐日逐渐延长时间,一般每次递增延长5 min,直至持续阻断时间超过1 h皮管颜色无变化,表明皮管可以从另一端获得足够的血液供应,则表明可进行断蒂手术[3]。

2.2.7 功能锻炼 由于术后石膏长期固定及疼痛不适等原因,肌肉易疲劳、麻木、萎缩,在病情允许的情况下应协助患者做双下肢、股四头肌收缩运动,指导患者绷紧腿部肌肉10 s后放松,然后再绷紧、放松,踝关节进行屈伸及旋转运动,如此反复,每次5～10 min,4～5次/d,防止腿部肌肉粘连、萎缩、静脉血栓及踝关节僵硬。在做功能锻炼时,医务人员应在场指导,动作要轻柔、缓慢,循序渐进,遵循时间由短到长,幅度有小到大,不牵拉皮瓣、影响血供的原则。

3 小结

小腿及足电击伤后,如果按传统保守的治疗方法,往往疗程较长,并且影响小腿及足的功能。早期行交腿皮瓣修复小腿及足电击伤,可防止因感染而继发的肌腱坏死,避免严重伤残,缩短疗程,通过术前正确的心理疏导、必要的术前准备,术后密切观察皮瓣情况、加强饮食和疼痛护理、指导正确的翻身方法,增加患者的舒适度,使交腿皮瓣顺利成活,免除后期整形和再造手术,最大限度的恢复小腿及足外形和功能。所以,精心的围术期护理是手术成功的关键。

[1] 顾玉东.四肢显微外科修复.上海：山海医科大学生出版社,1998:1-36.

[2] 邱彩玉.交腿皮瓣修复小腿软组织缺损术后患者翻身的舒适护理,海南医学院学报 ,2007,13(6):585-586.

[3] 盛志勇.整形与烧伤外科手术学.北京：人民军医出版社,2004: 57.