李文杰，李冬梅，李小云

(中国人民解放军第251医院，河北 张家口 075000)

2011年底，我院实施了合理用药新举措，药师参与医疗质量查房工作，药师在监测与审查用药医嘱过程中若发现临床科室医师不合理用药情况，则及时沟通与交流，及时改正，让用药更合理。经过1年多的实践，取得了较好效果，现将药师参与医疗查房干预中药注射剂使用的效果与体会报道如下。

1 人员构成与方法

1．1 人员构成

我院医疗质量查房分为外科组与内科组，辅临组。2名高级职称药师分别参加内科组与外科组，参加人员有主管副院长或医务处主任，院长不定期参加，参加科室为医务处质量管理科、医务处综合办、医务处为兵办、护理部、感染控制科、信息科、医学工程科、血液科、康复科、营养科、麻醉科。科室成员有科主任或其他人员，被查科室参加人员为该科主任、全体医师、护士长及个别护士。查房时间为每周三下午。

1．2 方法

药师查房前信息来源于医院信息化系统(合理用药软件系统:PASS系统)、医生工作站(HISS系统)、医院患者信息查询系统、军队感染实时监控系统、药品库存管理系统，以及静脉配液中心反馈发现用药存在的问题。

对查房科室在院患者用药医嘱审查，审查内容主要包括药物适应证、给药剂量、给药次数、用药疗程、药物溶剂选择是否得当、药物配伍是否合理等，对发现不合理用药医嘱要详细记录，如患者病案号、床位、医嘱用药存在主要问题、经主治医师等，查房讲评时直接与科室主任、医师、护士面对面交流与沟通，指出存在问题，提出改正的理论基础，虚心听取该科室主任、医师的不同意见，交流后主管领导讲评，待问题得到统一认识后要求及时改正，若下次还出现类似问题，药师通过OA系统上报医务处，医务处按标准化管理与奖金挂钩，院周会点名批评，根据年终成绩执行末尾淘汰制。

药师参加医疗质量查房时宣教近年来国家卫生部出台的一些合理用药管理文件及医院的药事管理规定，如《处方管理办法》《中药注射剂临床使用基本原则》《中成药临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》等，使医师能深入了解有关要求，并遵照执行。宣教后下次查房要对各科室医师进行答卷考试，考试成绩当场公布，不及格者进行补考，考试成绩记录在标准化管理中。另外，要求对以往合理用药较差科室针对性进行药品说明书现场提问，最后由主管领导讲评。

2 结果与分析

2．1 结果

我院临床使用的中药注射剂有60余种，占各类药品排序第2位。其中活血化瘀、改善循环类的中药注射剂有19种，29个品规。成分中含“丹参”的有6种，分别为注射用丹参多酚酸盐、丹红注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、丹参滴注液、冠心宁注射液、丹参川芎嗪注射液。成分基本相同的有冠心宁注射液和丹参川芎嗪注射液，注射用血塞通和注射用血栓通，生脉注射液和注射用益气复脉以及参麦注射液，注射用红花黄色素和红花注射液。我院中药注射剂特别是活血化瘀、改善循环类中药注射剂使用率较高，遍及多个科室，存在滥用现象，如何安全合理用药是亟待解决的问题。药师参与医疗质量查房后，中药注射剂不合理用药得到了很好地解决。

2．2 分析

2．2．1 解决了中药注射剂超剂量使用问题

没干预前有的医师错误认为中药注射剂不良反应小，随意加大剂量使用，加之有些品种有利益刺激，临床常出现超剂量使用。如活血化瘀、通经活络药疏血通注射液，说明书规定每日1次静脉滴注，每日6 mL，有的医师超量使用每日2次，还有1次静脉滴注使用12 mL不等;生麦注射液常用量为60 mL，超量使用有80，100 mL;复方苦参注射液，说明书规定1次12 mL，每日1次，超量使用有15 mL;注射用血塞通静脉滴注200～400 mg，每日1次，超量1次静脉滴注800 mg;黄芪注射液1次10～20 mL，有1次超剂量应用30，60 mL;鹿瓜多肽注射液规定，每日8～12 mL，超剂量应用20 mL;其他中药注射剂超剂量品种还有丹参川芎嗪注射液、红花注射液、复方骨肽注射液、复方麝香注射液、丹红注射液、参麦注射液、舒血宁注射液、灯盏花素注射液、葛根素注射液等。针对以上问题，院领导决定利用药师参加医疗质量查房方式，解决中药注射剂合理使用问题，使医师在没有获得足够的安全性和有效性数据的情况下，必须按药品说明书规定剂量用药。随意超剂量使用与国家对合理用药的相关规定不符的属于不合理用药，存在安全隐患及风险。再次强调，无论是医师临床用药，还是患者自行购药，都应按照说明书规定剂量用药。由于药师的大力宣传，对医师的多次培训，效果明显，目前临床再无盲目超剂量使用中药注射剂医嘱的现象发生。

2．2．2 解决了注射剂溶剂正确使用问题

查房过程中发现有的医师不重视注射剂溶剂的合理应用，随意性大，不认真学习药品说明书，不了解中药注射剂适应溶剂重要性，盲目选择，会使药物发生沉淀、混浊、气泡、结晶和变色等理化反应，发生不良反应，对人体造成危害。

药品说明书规定有些品种只能用规定的一种溶剂，不得用其他溶剂代替，如我院常用中药注射剂中只能用1种溶剂的品种就有复方苦参注射液用0．9%氯化钠注射液，茵栀黄注射液用10%葡萄糖注射液，舒血宁注射液用5%葡萄糖注射液，生脉注射液用5%葡萄糖注射液，肾康注射液用10%葡萄糖注射液，注射用红花黄色素用0．9%氯化钠注射液，注射用血必净用0．9%氯化钠注射液，参麦注射液用5%葡萄糖注射液，冠心宁注射液用5%葡萄糖注射液作溶剂。溶剂的种类很多，常用0．9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液等。只有根据药物的理化性质来选择合适的溶剂才能充分发挥药物的疗效。2010年版《中国药典》对0．9%氯化钠注射液的pH规定为4．5～7．0，对5%葡萄糖注射液的pH规定为3．2～5．5。作为药物溶剂或稀释剂时，应注意溶剂pH对药物稳定性的影响，有些药物不宜与0．9%氯化钠注射液配伍，有些药物不宜与5%葡萄糖注射液配伍。

溶剂用量的多少关系到药物的溶解度和浓度。溶剂量过多会使药物浓度降低致药效降低，或使输注时间延长增加不稳定性。溶剂用量过大，药物浓度达不到最低有效浓度，影响疗效，且滴注时间长，无法维持有效血药浓度。医嘱溶剂用量过少，使药物不能完全溶解而发生混浊和药物浓度过大产生刺激或引发不良反应，如长春西汀注射液常用量规定为溶剂用500 mL，有的医师仅用100mL溶剂，说明书明确告知该药浓度超过0．06g/L会出现溶血。

出现溶剂使用不当有的是由于医师对药品说明书学习不够，另一方面药师与医师沟通不到位造成的，药师参与查房大力宣讲如何合理使用中药注射剂，解决了以上问题。现在临床使用中药注射剂溶剂选择全部正确，有的医师也能够主动与药师沟通。

2．2．3 重复用药得到了改善

重复用药不是简单的药理作用叠加，其相同的不良反应却容易叠加，还会引发药品不良反应而带来严重危害，同时造成医疗资源浪费，增加患者经济负担。查房前2种活血化瘀类中药注射剂同时使用情况在我院很普遍，如注射用丹参多酚酸盐与注射用红花黄色素、注射用丹参多酚酸盐与注射用血栓通、丹红注射液与注射用血栓通、注射用益气复脉与注射用红花黄色素、注射用丹参多酚酸盐与注射用益气复脉、注射用益气复脉与参麦注射液同时使用，有的是医师不清楚所含成分而造成盲目重复用药。

针对以上问题，院领导决定，重新采购控制中药注射剂品种，删除临床易重复应用品种，加大了监控措施。目前，我院重复用药使用率明显降低，为规范中药注射剂的临床用药，要求医护人员严格按照《中药注射剂临床使用基本原则》合理使用中药注射剂，药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确保用药安全。为方便医护人员对该原则的记忆，药师编写了《中药注射剂合理使用口诀》，便于医护人员记忆。医师应做到辨证用药，因人制宜;严控剂量，疗程合理;溶剂恰当，单独使用。护士应做到性状检查，规范操作;控制滴速，间隔洗脱;初次提示，输液监视。经过药师参加医疗质量查房，反复宣教管控，我院临床医师均能做到按说明书剂量、疗程用药，按说明书规定溶剂、浓度用药，严禁混合配伍，谨慎联合用药，对特殊患者慎重使用，用药过程加强用药监护。保证了中药注射剂使用的有效性和安全性。

2．2．4 中药注射剂不良反应及时上报得到了改善

药品不良反应上报是医院绩效管理的一项重要内容，药师参加医疗质量查房定期通报最近全院及备查科室药品不良反应上报情况，但在查房过程中还是发现有的医嘱给患者突然停药而应用抗过敏药物，药师判定可能发生了药品不良反应，但未发现上报，经深入了解，其原因目前仍然有部分医师错误认为药品不良反应会导致医疗纠纷，一旦出现就是医师的责任心不强和失误造成的，怕承担责任，因此对药品不良反应进行隐瞒而不愿上报。经过药师参加医疗质量查房，反复宣教，开展药品不良反应上报的重要意义，及有关药品不良反应定义的正确理解。加之绩效管理的干预，中药注射剂不良反应上报率比去年明显增加。

3 讨论

药师参与医院医疗质量查房这种模式是提高医院合理用药的整体水平行之有效的措施，面对面与医师交流中药注射剂使用过程中存在的问题，由主管领导倾听与讲评，正确地评价，医师改正力度大，药师通过借助医疗质量查房这种平台，参与临床合理用药是极为有效地开展临床药学工作的一种模式。

药师与医师沟通过程中要注意方式方法，药师发言要客观、准确，掌握与医务人员的沟通技巧，不要用挑剔的眼光和带着找毛病的态度去作点评，但对用药中真正的问题要大胆指出。更重要的是给出合理用药建议，要经常不断总结经验。另外，药师查房还必须具有丰富的知识储备，不仅要熟悉药事管理的各项法规和指导原则，更需要扎实的药学专业基础知识，临床检验学的基本知识与技能等，同时在查房工作中还要克服畏惧心理，更新观念，努力学习新知识，树立药师的良好形象，积极与医师协商、沟通，配合临床安全合理地使用中药注射剂。