李先强

山东中医药大学，济南 250014

·个案报道·

中西医结合治疗鲍曼不动杆菌致顽固性颅内感染1例

李先强

山东中医药大学，济南 250014

1 病例资料

患者，于某某，男，56岁，因“头部外伤后右耳流液、发热16 d”入院。患者入院前16 d有头部外伤史，行颅脑CT示：“双侧额叶脑挫裂伤，左侧多发颅面骨骨折并双侧筛窦、蝶窦积液”，并在当地行脑室外引流术。患者入院时昏睡状态，发热，右额部脑室外引流，引流管通畅，鼻饲管饮食。查体见双侧瞳孔等大等圆，直径约5.0 mm，对光反射迟钝，右侧外耳道血迹，无耳后瘀斑，口周见口疮，渗血结痂，余颅神经查体不配合，颈部强直，克匿格征(+)，四肢不自主活动，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院后急查脑脊液常规示：透明度：混浊；颜色：淡黄色；潘氏试验(+)；红细胞计数：300×106/L；白细胞计数2 440×106/L。入院诊断：①右侧脑脊液耳漏并颅内感染；②右侧脑室外引流术后；③双侧额叶脑挫裂伤；④左侧多发颅面骨骨折并双侧筛窦、蝶窦积液。入院后给予头孢哌酮钠/舒巴坦钠(舒普深)3.0 g，静脉滴注，每日一次，同时急查脑脊液细菌培养加药敏试验，3 d后结果显示：鲍曼不动杆菌感染对头孢吡肟中度敏感。根据脑脊液药敏结果及时调整抗生素，给予注射用盐酸头孢吡肟 2.0 g，静脉滴注，一日两次，经过一周治疗后患者病情稳定，无发热，查脑脊液常规结果显示：透明度：清晰；颜色：淡黄色；潘氏试验(+)；白细胞计数34×106/L。治疗10 d后，患者病情反复，体温升高，最高达39.5 ℃以上，给予物理降温等处理，查脑脊液常规结果示：透明度：混浊；颜色：淡黄色；潘氏试验(+)；红细胞计数：384×106/L；白细胞计数170×106/L。同时再次查脑脊液细菌培养加药敏试验，结果显示：仍为鲍曼不动杆菌感染，对阿卡米星敏感。根据脑脊液药敏结果，给予硫酸阿卡米星注射液0.4 g，静脉滴注，每日一次，同时拔除颅外引流管，置腰大池外引流，同时查脑脊液常规示：透明度：混浊；颜色：淡黄色；潘氏试验(+)；白细胞计数7 328×106/L。给予罗氏芬0.2 g，鞘内注射，每日一次，治疗10 d后，效果无明显改善，每日体温仍较高，查脑脊液常规示：白细胞计数仍较高，为6 880×106/L。再次行脑脊液细菌培养加药敏试验，并结合文献资料，停用所有抗生素，改为注射用替加环素 50 mg，静脉滴注，每日两次，同时加用中医治疗，给予安宫牛黄丸3 g，鼻饲，每日两次，另外中药清热败毒散加减(组成：栀子、黄连、黄柏、黄芩、知母、桔梗、石膏、赤芍、玄参、金银花、连翘、丹皮、淡竹叶、羚羊角粉、大黄)，水煎250 ml，每日两次，鼻饲，继续给予罗氏芬鞘内注射，经过综合治疗后，患者病情逐渐平稳，体温逐渐下降，最后降至正常范围。患者体温平稳一周后，连续查脑脊液常规3 d，白细胞计数均在正常范围之内、脑脊液生化也在正常范围之内，病情稳定出院。

2 讨论

颅内感染是临床上常见的比较棘手的疾病，多数由于化脓性细菌导致，常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌以及绿脓杆菌等。由于近年来广谱抗生素的滥用，导致部分“超级细菌”的出现，鲍曼不动杆菌就是其中一种。鲍曼不动杆菌是一种氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，鲍曼不动杆菌所致颅内感染，致人病死率约为15.6％～33.3％。引起颅内感染的途径有以下几种：细菌直接通过开放性颅脑损伤或开颅的刀口进入颅内；细菌经过脑脊液通路引起感染；细菌经过鼻窦炎、中耳炎等与脑相邻近的感染病灶侵入脑内等。颅内感染多数发病急骤、病情危急，加上神经系统遭受到损害后恢复较难，所以早期、正确的诊断与及时恰当的处理，对于挽救患者的生命和使其神经功能恢复达到理想的效果，都是非常重要的。本例患者颅内感染是由鲍曼不动杆菌引起的，病情反复，治疗复杂，预后难料。本例患者病情完全改善好转，得益于“中西结合、方法多样、综合运用”。西药选用的替加环素是第一个用于临床的新一代的广谱活性的静脉注射用甘氨酰环素类抗生素，经国外研究证实该药对抗菌谱广，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌 (包括多重耐药的不动杆菌)等，临床疗效好，安全有效。从中医而言，本病属于祖国医学“温病”范畴，系外感邪毒内侵，同时患者正气渐亏，正邪交争，阴阳失衡，导致热盛急候；所选中草药清热败毒散，具有清热解毒、泻火凉血的功效，主治各种温热病及细菌感染性疾病。所选中成药安宫牛黄丸具有清热解毒、镇惊开窍功效，主要用于各种热病、邪入心包、高热惊厥、神昏谵语，临床上常用于卒中昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症等病症。

通过静脉滴注与鞘内注射相结合、中药鼻饲灌入与西药静脉滴注相结合，治疗方法多样化，综合应用治疗鲍曼不动杆菌引起的顽固性颅内感染，得到不错的效果，为临床治疗顽固性颅内感染提供了治疗方向。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2013.01.022

2012-12-17)