曹国文，曹 斌，施爱明，张全英(苏州大学附属第二医院药剂科，江苏苏州 215004)

开展药学服务是医院药学的发展方向。我国于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出:“医疗机构的药学部门要开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断和治疗，提供药学服务，提高医疗质量”。我院于2006年开展临床药师工作，现有临床药师7名，学历均在本科以上，其中在药房工作2年以上的药师3名，直接参与临床药学查房;工作2年以下的药师4名，主要安排在药剂科各部门轮转，期间跟随带教老师参与临床查房学习。尽管我院临床药师工作尚处在摸索阶段，但通过领导的支持、药学人员的不懈努力，增强了医生对临床药师的信任度，临床药师已逐渐成为临床治疗环节中不可或缺的一部分，在提高药物治疗的安全性和有效性方面发挥了积极作用。现将笔者在心内科参与药物治疗的4例典型案例进行介绍与分析。

1 工作方法

1.1 查房前充分了解患者情况

临床药师在下午下班前利用医院网络系统调阅心内科电子病历，了解患者情况，包括患者姓名、床号、年龄、主要疾病、用药情况及实验室数据，结合病情发展思考下一步可能的治疗方案;同时参加临床科室晨报会，以便对夜间危重患者的情况有所了解。选择基础病多、治疗期间病情变化复杂、使用治疗药物多的患者进行重点药学监护。

1.2 查房方式

临床药师与医生一起查房，观察每个患者的病情，研究药物治疗方案是否需要调整。遇有治疗中可能出现的问题，和医生共同探讨，并提出合理化建议。

2 典型案例

2.1 调整治疗方案，避免潜在不良反应的发生

患者，女性，72岁，因胸闷、心悸伴咳嗽3周入院。患者3周前于我院诊断为心房颤动，已给予华法林1.25 mg、qd、po)+胺碘酮200 mg、qd、po抗凝血、药物复律治疗3周，当时患者心率为80次/min。入院第2 d，患者咳嗽、咳痰症状加剧，CT提示:两肺炎症。医嘱:头孢孟多2.0 g、bid、ivgtt+莫西沙星0.4 g、qd、ivgtt抗感染治疗。3 d后，患者诉刷牙时牙龈有少量出血，查凝血系列示:凝血酶原时间(PT)为32.6 s，国际标准化比值(INR)为3.5。根据INR结果，医生欲调整华法林剂量，药师建议先根据药敏试验结果调整抗菌药物品种:停用头孢孟多，改用头孢噻肟钠2.0 g、bid、ivgtt和莫西沙星抗感染治疗，医生采纳建议。3 d后患者牙龈出血症状好转，复查凝血系列示:PT为21.9 s，INR为2.5;后监测凝血系列示:INR在2～3之间波动，经治疗后好转出院。

药师分析:胺碘酮与华法林合用，胺碘酮可干预华法林的代谢，使华法林的抗凝血作用加强［1］，所以医生开始给予小剂量华法林(1.25 mg)抗凝血治疗，前期治疗未出现不良反应。使用头孢孟多和莫西沙星3 d后，患者牙龈出现出血现象，医生欲调整华法林用量，药师认为可能是因为头孢孟多干扰维生素K的正常代谢，其作用机制主要为N-甲基硫化四氮唑(MNTT)侧链可以抑制维生素K依赖性羧基化反应，MNTT侧链使肝脏中的还原型谷胱甘肽发生改变，导致与剂量相关的氧化型谷胱甘肽的增加，而氧化型谷胱甘肽最终通过抑制微粒体酶等一系列反应导致维生素K含量减少［2］，而头孢噻肟钠不含MNTT侧链，有资料报道［3］，大剂量的头孢噻肟钠对凝血功能无明显影响。药师建议先根据药敏试验结果调整抗菌药物，停用头孢孟多，改用对凝血功能不良反应小的头孢噻肟钠抗感染治疗，后患者出血症状好转，肺部感染症状亦好转。

讨论:药物相互作用问题常易被医生忽略，该患者虽未出现严重不良反应，但药师的建议改变了医生的治疗方向，重新调整了治疗方案，减少了华法林剂量调整的次数，为患者药物治疗的安全、有效提供了保障。

2.2 结合患者病理病因及药物特点，合理选用药物

患者，男性，67岁，因反复胸闷、气急10余年，加重3 d入院。既往有原发性高血压史13 a、痛风病史7 a。入院查体:血压(收缩压/舒张压)为130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，神志清，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率为63次/min，心律齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。实验室检查示:白细胞计数为 3 ×109个/L，血红蛋白为 105 g·L－1，红细胞压积为30.5%，血小板计数为52×109个/L，中性粒细胞百分比为82.2%;血清中钠离子浓度为134.1 mmol·L－1，钾离子浓度为 4.50 mmol·L－1;血清中肌酐为 226 μmol·L－1，尿素为23.4 mmol·L－1，尿酸为 217 μmol·L－1，肌酸激酶为 180 U·L－1，胆碱酯酶为3969 U·L－1，γ 谷氨酰转移酶为 17 U·L－1，白蛋白为 39.1 g·L－1，天门冬氨酸转氨酶为 28 U·L－1，丙氨酸转氨酶为 11 U·L－1，总胆红素为 14.8 μmol·L－1，直接胆红素为 7.1 μmol·L－1，C-反应蛋白为 5.0 mg·L－1。结合患者既往病史，诊断为“充血性心力衰竭、心功能Ⅳ级、高血压3级(极高危)、慢性肾功能不全、痛风”。入院后给予多巴酚丁胺在入院第1、2 d 分4 次泵入(依次为60、120、60、60 mg)+托拉塞米20 mg、iv、qd;同时给予美托洛尔(倍他乐克)缓释片47.5 mg、qd、po+单硝酸异山梨酯缓释片60 mg、qd、po降压，减轻心脏后负荷;给予地高辛0.125 mg、qd、po强心;给予呋塞米(速尿)40 mg、qd、po利尿。平时患者一直服用别嘌醇降尿酸，入院后，考虑到患者白细胞计数偏低，医生改别嘌醇为苯溴马隆。3 d后患者双踝关节肿痛，查尿酸为 520 μmol·L－1，建议医生停用苯溴马隆，再改用别嘌醇，医生采纳建议，3 d后患者双踝关节肿痛明显改善，后经积极治疗，各方面好转出院。

药师分析:别嘌醇是抑制尿酸合成的药物，其代谢产物氧嘌呤醇能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少尿酸生成。苯溴马隆为促尿酸排泄药，作用机制主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸浓度。有资料报道［4］，苯溴马隆治疗期间需大量饮水以增加尿量，且治疗初期饮水量不得少于1.5～2 L，以促使尿酸排泄。患者平时服用别嘌醇尿酸控制较好，目前白细胞计数稍偏低，医生考虑到药品不良反应而改别嘌醇为苯溴马隆。考虑到患者为充血性心力衰竭，治疗上予以控制饮水，每日输液量需控制在800 mL内;虽使用了呋塞米利尿，但近期患者24 h尿量为600～800 mL，应用促尿酸排泄药难以起作用，同时呋塞米也有阻滞尿酸排泄的作用，所以应用苯溴马隆3 d后，患者出现双踝关节肿痛，建议调整为别嘌醇后症状好转。

讨论:结合患者病理病因及药物特点合理选用药物是治疗的基础，临床药师只有重点了掌握这些知识，才能依据患者体征提出合理的用药建议。

2.3 掌握药物的复方成分，分析出现不良反应的原因

患者，女性，82岁，因反复咳嗽、咳痰，活动后胸闷、心悸4个月，加重2 d入院。入院查体:体温为36℃，心率为76次/min，心律不齐，呼吸为22次/min，血压为118/70 mmHg。诊断为:肺部感染、心律失常。给予头孢西丁2.0 g、bid、ivgtt+左氧氟沙星 0.5 g、qd、ivgtt+ 头孢吡肟 2.0 g、bid、ivgtt先后抗感染治疗;给予氨溴索氯化钠注射液100 mL、bid、ivgtt化痰;给予氨茶碱0.25 g、qd、ivgtt解痉。后加用复方甲氧那明(强力安喘通)止咳平喘，患者咳嗽喘息症状好转，用药2 d后，患者出现双手颤抖。建议医师停用复方甲氧那明，2 d后患者双手颤抖症状消失，后经治疗各方面好转出院。

药师分析:复方甲氧那明为复方制剂，其主要成分为甲氧那明、氨茶碱、氯苯那敏、那可丁。其中甲氧那明为β受体激动剂，而β受体激动剂常见的不良反应为肌肉震颤［5］，可能与患者出现双手颤抖有关。此外，患者一直在静脉滴注氨茶碱，而复方甲氧那明中也含有氨茶碱成分，两药联用使氨茶碱的血药浓度偏高，考虑到氨茶碱安全范围比较窄，且患者年龄大，患者双手颤抖亦可能与氨茶碱剂量增加有关。有资料报道，静脉滴注氨茶碱可引起手指震颤［6］。考虑到患者前期单用氨茶碱未出现双手颤抖，加用复方甲氧那明后才出现双手颤抖症状，因而药师建议医生停用复方甲氧那明。停药2 d后，患者双手颤抖症状消失，后病情好转出院。

讨论:临床有部分药品为多药的复方制剂，出现不良反应的隐蔽性强，临床医生难以觉察。药师因所学专业不同，对药品的组分及药品在体内的吸收、分布、代谢、排泄等药动学知识更为了解，参与临床用药可弥补医生的不足，减少药物对患者造成不必要的伤害。临床药师应加强药学专业知识的学习，在临床发挥专业优势。

2.4 熟悉药品的性能，调整药品的使用方法，减少不必要的治疗，解决临床用药问题

患者，男性，66岁，因“上腹部不适伴便血1个月”入院。入院后完善相关检查，给予抗感染及对症支持治疗，病情稳定后在全身麻醉下行胃癌根治术(远端胃癌切除，毕Ⅰ式吻合)，术后转入重症监护室(ICU)加强治疗。在ICU予监测生命体征、抗感染及静脉营养支持，病情平稳后因冠状动脉粥样硬化性心脏病行经皮冠状动脉介入(PCI)术后转入心内科继续治疗。在心内科给予抗感染及肠内营养粉(AA)(维沃)80.4 g溶于250 mL温水中、60 mL·h－1鼻饲、1日241.2 g支持治疗，用药当日患者出现腹泻，为黄色稀水样便，量不多，每24 h 6次。第2 d查房时，医生考虑患者使用抗菌药物时间较长，可能为抗菌药物相关性腹泻，欲用黄连素、复合乳酸菌胶囊(聚克)止泻。药师认为患者的腹泻为肠内营养不耐受所引起，先暂不使用黄连素和复合乳酸菌胶囊，调整肠内营养粉(AA)用法为80.4 g溶于300 mL温水中、1日80.4 g、40 mL·h－1鼻饲，以后视患者情况再加量提速，1 d后患者腹泻自愈。

药师分析:肠内营养粉(AA)是一种肠内全营养药，有资料报道，肠内营养致腹泻一般发生在给予肠内营养的初期，由于危重患者大多存在不同程度的营养不良、低蛋白血症，同时由于肠内营养减弱、黏膜水肿，即出现各种胃肠道并发症，如腹胀、腹泻、恶心、呕吐，其中以腹泻最为常见［7］。该患者为胃癌术后，体质较差，在ICU治疗期间，予以静脉营养支持，转入心内科后改用肠内营养支持，用药后患者出现腹泻。综合分析患者病情，考虑患者胃癌术后，前期一直行静脉营养支持，肠胃功能虚弱，药师认为患者腹泻可能与高渗透压、输注速度过快、肠内渗透负荷过重、初次使用不耐受等因素有关。通过减少剂量、降低药物浓度、减慢输注速度后，患者腹泻自愈，之后肠内营养逐渐加量提速，亦耐受良好。

讨论:临床药师的优势在于对药品的熟悉以及对药品在临床实际应用相关问题的高度敏感性，临床药师应培养良好的临床思维能力，结合患者的情况及时发现问题，找到药学监护切入点，协助临床进行给药方案的调整。

总之，如何真正参与临床合理用药、成为医疗团队不可或缺的一员，是每个临床药师面临的挑战。根据目前医院工作的现状，临床医师工作繁忙，面对品种繁多的药品，很难全面掌握每种药品的所有信息，多凭经验或简单的信息来用药，特别是对一些跨科用药更是缺乏用药经验，经常会忽略一些重要的药品信息。而临床药师因自身职业的敏感性，在临床合理用药、不良反应监测、药源性疾病诊断和预防等方面发挥着重要的作用，因此临床药师可帮助临床医师解决药物选择和治疗中的有关问题，对临床医师工作的开展具有较强的互补作用。在上述案例中，临床药师通过在治疗药物选择、治疗方案调整、药源性疾病诊断和预防等方面做了一定的工作，通过这些工作与医生建立了相互信任的关系，对促进临床合理用药、保障患者药物治疗安全有效发挥了一定的作用。同时笔者也认识到，作为一名临床药师，先要树立以患者为中心的理念，其次要掌握必需的医学、药学理论知识，在实践中不断提高自身的整体水平，强化药物应用的临床思维能力，这样才能协助临床医生，使患者的治疗更为有效、安全。

［1］姚均迪，蒋逸风，赵 峰，等.胺碘酮增强华法林钠的抗凝作用［J］.临床荟萃，2006，21(11):810-811.

［2］刘水平.广谱抗生素对部分脑血管病患者凝血功能的影响［J］.中国药房，2010，21(2):147-149.

［3］杨 舒，高 辉，李海燕，等.β-内酰胺类抗生素对凝血功能的影响［J］.中华实用医学，2002，4(23):105-106.

［4］蔡志军.高血压伴高尿酸血症的合理用药［J］.临床合理用药，2010，3(9):136-137.

［5］杨宝峰.药理学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2005:326.

［6］刘姝惠，蔡德芳，杨 辉.氨茶碱引起手指震颤1例［J］.临床肺科杂志，2005，10(6):721.

［7］张彦丽，齐晓涟.1例神经内科重症患者腹泻病例分析［J］.中国新药杂志，2009，18(23):2241-2244.