谢 林，王庚启，康 然，洪友松，贾晋辉，何伟东，周 中，张仕兵，顾 军

江苏省中西医结合医院骨科（南京 210028）

腰椎间盘突出症是腰腿痛的最常见原因，其中约有10%～15%的患者最终需要手术治疗。传统开放手术减压效果好，但创伤较大，易出现手术时间较长、术后脊柱稳定性受损、椎管内疤痕形成等问题。近年来，全内窥镜下椎板间隙和侧后路技术已经成为治疗腰椎间盘突出症的标准微创治疗方法，并取得良好效果[1-3]。2009年9月—2011年3月我们对75 例腰椎间盘突出症患者分别采用这两种技术治疗，现总结如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本组共75 例，男36 例，女39 例；年龄19～77岁，平均48岁。腰3～4椎间盘突出者1例，腰4～5 椎间盘突出者33 例，腰5～骶1 椎间盘突出者39 例，腰4～5、腰5～骶1 并见者2 例。采用全内窥镜下侧后路技术治疗34 例，为腰3～4 和腰4～5 椎间盘突出者，其余41病例采用全内窥镜下椎板间隙技术治疗。术前均经卧床休息、应用非甾体类抗炎止痛药物、脱水、牵引或物理治疗等，症状改善不明显。75 例均有腰腿痛，椎间隙患侧小关节深压痛，向下肢放射，直腿抬高试验及加强试验阳性。经X 线片及CT或MRI证实，并排除腰椎失稳、滑脱、骨性腰椎管狭窄症等疾病。

1.2 手术器械 德国Richard Wolf 胸腰椎全内窥镜脊柱手术器械及其影像系统、冲洗泵系统，西门子公司C 型臂移动式X 线光机，美国Ellman 双频射频机（4 Mhz），3 升袋装生理盐水（每袋盐水中加入庆大霉素16万U）。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉和体位 连续硬膜外麻醉满意后，患者俯卧在置腰垫的可透X线手术台上，腹部悬空。

1.3.2 切口与位置确定 椎板间隙技术：在C 型臂移动式X线光机透视下确定L4～5，L5～S1间隙，在相应病变椎间盘椎板间隙窗口内邻近棘突处作6 mm竖切口，插入扩张器，并尽可能使其接近黄韧带。C型臂X 线光机侧位确认位置正确，经扩张器朝韧带推进带剖口的工作套管，取出扩张器。L3～4椎板间隙较小，用磨钻去除部分L3椎板下缘扩大间隙。

侧后路技术：侧后路进针点选择：在正位X光透视下，首先标定腰椎棘突中线和经椎间盘上缘的水平线。侧位X 光透视下，沿椎间隙倾斜方向标定一条经椎间盘上缘的侧位线。二条线的交汇点为穿刺点，此点往往离棘突正中线约12～14 cm。穿刺针理想的位置在正位透视下针尖位于椎弓根中心点连线，侧位透视下针尖位于相邻椎体后缘连线上。插入导丝，抽出空心针，并在此进针点处作6 mm 切口。插入扩张器，并尽可能使其达椎间孔深处，C型臂X线光机侧位确认位置正确，抽出导丝，经扩张器推进带剖口的工作套管，取出扩张器。

1.3.3 手术过程 第1 步：Panoview Plus 内窥镜（25°，直径6.9 cm×5.6 mm，工作通道直径4.1 mm）穿过工作套管。椎板间隙技术工作套管长度165 mm，在直视和生理盐水连续冲洗下，找到相应病理椎间盘间隙黄韧带，C型臂X线光机再次确认间隙，先行射频电极进行黄韧带上方软组织止血，再用蓝钳打开黄韧带，即可进入椎管。侧后路技术内窥镜工作长度207 mm，直接进入相应病变椎间盘。第2步：用蓝钳和射频电极清除硬膜外脂肪和止血，显露硬膜囊和神经根，转动带剖口操作鞘显露和保护神经根和硬膜囊。第3步：交替使用蓝钳、抓钳取出突出的椎间盘髓核组织，确认压迫神经根椎间盘组织清除彻底，最后用射频电极作髓核成形及切口止血，关闭切口。

1.4 术后处理 手术后患者卧床休息1 d，无需口服或静滴抗生素，戴腰围6 周。次日戴腰围下床活动，并开始腰背肌锻炼。1个月后开始恢复工作。

1.5 观察指标及疗效标准 观察比较两者手术时间、出血量、并发症及临床疗效。并发症及临床疗效按Nakano 标准，疗效分优、良、可、差四级[4]。优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能从事正常工作和生活；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。

1.6 统计学处理 采用SPSS 16.0 统计软件进行分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，采用t检验。等级分组资料采用Ridit分析检验，以P ＜0.05为显著性差异标准。

2 结果

侧后路技术治疗34例中，未出现任何手术并发症。椎板间隙技术治疗41例中，3例术中硬膜撕裂与周围组织粘连，操作时致硬膜撕裂。两种术式均术后1 d即下地行走，3 d出院。经6个月短期随访，疗效优良率椎板间隙技术为87.80%，侧后路技术为88.24%。侧后路Ridit值为0.525，椎板间隙技术Ridit值为0.480，u值为0.863，两者差异无显著意义（P ＞0.05），见表1。 手术时间椎板间隙技术为(101.3±59.3) min，侧后路技术为(96.6±57.5)。椎板间隙技术出血量为(6.1±1.4)，侧后路技术出血量为(5.9±1.5)，两者差异无显著意义（P ＞0.05），见表2。

表1 两种术式治疗腰椎间盘突出症疗效比较（n，%）

表2 两种术式治疗腰椎间盘突出症的手术时间及出血量比较（n，±s）

表2 两种术式治疗腰椎间盘突出症的手术时间及出血量比较（n，±s）

侧后路技术椎板间隙技术n 34 41手术时间（min）96.6±57.5 101.3±59.3出血量（mL）5.9±1.5 6.1±1.4

3 讨论

自1963年Smith将木瓜凝乳蛋白酶注射入患者椎间盘，由此开始了微创治疗腰椎间盘疾病的新时代[5]。微创手术治疗腰椎间盘疾病主要有化学髓核溶解术、经皮手动髓核摘除术、经皮自动腰椎间盘切除术、激光椎间盘减压术、椎间盘内电热疗法、内窥镜（腹腔镜、关节镜、显微内窥镜等）辅助下椎间盘切除术等。1997年Foley 和Smith 开展经椎板间隙入路显微内窥镜下腰椎间盘切除术(microendoscopy discectomy，MED)[6]。这种手术结合内窥镜与显微手术的优点，比显微椎间盘切除术的组织创伤更小，工作区与观察系统之间的距离较小，但其视觉条件和照明度较差。

Kambin 等[7]率先描述了脊柱侧后方“安全三角工作区域”（Kambin三角）这一解剖入路，并通过后外侧入路进入椎间盘进行间接减压。1998年Yeung[8]首先介绍，将硬杆状镜穿过完整的多通道，多角度操作脊柱内镜，通过Kambin 三角，越过神经根和硬膜外间隙进入椎间盘，同时通过套管保护神经结构。该技术对极外侧型和椎间孔外型腰椎间盘突出取得非常好效果，且不损伤黄韧带，不切除骨质，并发症少。

Ruetten等[2]发明全内窥镜椎板间隙技术。不仅可以最大限度减少手术入路创伤，还可最大限度减少椎管结构损伤。剖口操作鞘作为保护神经的拉钩，可以推开神经根而起到保护神经的作用。该技术的特点是可直接看到并进入突出的椎间盘组织内，较彻底减压去除突出椎间盘组织，外侧型和中央型突出是其主要适应证。

全内窥镜椎板间隙技术和侧后路技术治疗腰椎间盘突出症各有特点，可相互补充。全内窥镜技术适应证：由于髂骨的阻挡，侧后路技术不适合进行L5～S1椎间盘突出症患者。腰椎解剖结构中，L5～S1椎板间隙相对较宽，L4～5间隙及其以上椎板间隙相对较窄，内窥镜及其套管不容易进入。因此，椎板间隙技术适用于L5～S1椎间盘突出症者，而L4～5及其以上间隙更适合侧后路技术。禁忌证：椎板间隙技术不适合于极外侧型腰椎间盘突出及复发的神经根严重粘连者。由于使用椎板间隙技术时需要切除部分黄韧带，部分患者需磨钻磨除部分骨质以建立骨性通道，由此带来的椎体稳定性改变尚未长期随访及有效观察，所以，椎体不稳者此种手术入路属相对禁忌。侧后路技术由于路径限制，中央型及钙化游离型椎间盘突出不适合此术式。侧后路技术基本不破坏腰椎稳定结构，对脊柱稳定性影响更小。到达突出髓核难度：椎板间隙技术能直接到达并切除椎间盘病变突出组织，减压彻底；而侧后路技术先到达突出椎间盘前方，通过摘除临近病变纤维环及髓核组织，逐步进入突出椎间盘组织部分。术中出血：两种术式在操作过程中有持续水压维持，并且术中组织创伤小，可视下双频电凝的使用可及时止血，所以术中出血相对于开放手术要少的多。但由于部分椎板间隙入路患者需磨钻磨除部分骨质，难免出血骨质中渗血，所以椎板间隙技术出血量及手术时间要稍多于侧后路技术。此外，椎板间隙技术在手术操作过程中需要牵拉神经根及硬膜囊才能暴露突出的椎间盘组织，所以此技术治疗的41例患者中，有3例术中出现硬膜撕裂现象，这可能与手术操作及突出物周围炎性粘连有关。由此可见，椎板间隙技术手术并发症相对稍多，椎板间隙技术的学习曲线更陡峭，掌握难度更大。在学习腰椎全内窥镜技术之前首先要掌握腰椎开放手术技术，在手术操作过程中遇到突发情况可及时更改手术方式。

总之，全内窥镜下椎板间隙和侧后路技术具有操作安全、疗效佳、恢复快、住院时间短等优点，是一种崭新的微创治疗腰椎间盘突出症技术。由于两者各具特点，在临床上宜根据椎间盘突出位置、部位、性质选用椎板间隙和侧后路技术，以期达到最佳效果。

[1]Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation [J]. Spine，2004，27(7)：722-731.

[2]Ruetten S. A new full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6 mm endoscopes: Pro⁃spective 2-year results of 331 patients [J]. Minim Invasive Neuro⁃surgery, 2006,49（2）:80-87.

[3]Ruetlen S, Komp M, Godolias G． An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations ioside the spinal canal us⁃ing the full-endoscopic uniportal transforaminal approach [J]．Spine, 2005,30(22)：2570-2578.

[4]Nakano N, Nakano T, Nakano K.Long-term results of anterior ex⁃traperitoneal lumbar discectomy [J]. Acta Orthop Belg, 1987 53(2)：290-292.

[5]Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans [J].JAMA, 1964,(187)：137-140.

[6]Foley KT，Smith MM. Microendoscopic discectomy [J]. Tech Neuro⁃surg,1997,(3)：301-307.

[7]Kambin P，Schaffer JL. Percutaneous lumbar discectomy: review of 100 patients and current practice [J]. Clin Orthop,1989,(238):24-34.

[8]Yeung AT. The evolution of the spinal endoscopy and discectomy:state of art [J]. Mt Sinai J Med,2000,67（4）:327-332.