王全 杨俊杰 沈强 张宁 王勇攀

内镜下甲状腺切除术25例疗效分析

王全 杨俊杰 沈强 张宁 王勇攀

目前，腔镜下甲状腺手术已经在我国广泛开展，但多在省市的三级医院开展，基层医院开展尚较少。近年来，我院共施行内镜下甲状腺切除术25例，现将治疗情况分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2009-01—2011-11我院施行内镜下甲状腺切除术的25例女性患者，年龄23～44岁，平均28岁。甲状腺腺瘤18例，均为单侧；结节性甲状腺肿7例，单侧5例，双侧2例。腺瘤均为单发，直径2～3cm，结节性甲状腺肿均≤Ⅱ度，颈部可触及结节性改变，质中等硬度，所有患者均排除甲状腺功能亢进症和甲状腺癌。术前均行甲状腺超声、甲状腺增强CT扫描、甲状腺功能检查、术中快速病理等检查，证实甲状腺瘤或结节性甲状腺肿。

1.2 方法 手术切口选择及隧道制备：采用1%肾上腺素生理盐水溶液对剥离区域皮下浸润注射，满意后在双乳头连线与右侧胸骨旁线交汇处做10mm纵行切口，在左、右乳晕内上方各做5mm弧形切口，先在直视下用电刀切开皮下组织及脂肪直至浅深筋膜之间，沿穿刺方向用血管钳在浅深筋膜间进行分离，分离出潜在间隙长度约5cm，用穿刺棒沿此间隙向上钝性分离，直至胸骨上窝，从中间切口置入10cm trocar和内镜，从左、右乳晕切口均置入长15cm带螺纹trocar以及超声刀和操作钳。手术操作空间建立：皮下注CO2气体，压力维持在4～6mmHg，创造手术操作空间。用电刀沿颈阔肌深层与颈深筋膜浅层之间进行分离，上至喉结水平，两侧至胸锁乳突肌内侧缘，下至胸骨切迹，近似倒梯形。纵行切开颈白线，分离病灶侧带状肌与甲状腺之间的疏松间隙，使用甲状腺拉钩拉开带状肌，暴露患侧甲状腺。沿甲状腺真包膜钝性分离周围组织，用超声刀离断甲状腺峡部，充分显露腺体，决定切除范围，紧贴腺体切断甲状腺相应血管，并切除甲状腺肿块，经冲洗后彻底止血，缝合颈白线，置负压引流1根。术后胸部加压包扎。

1.3 结果 23例行腔镜单侧甲状腺肿块切除术，手术时间75～245min，平均155min；术中出血30～120ml，平均55ml。2例双侧结节性甲状腺肿行双侧肿块切除术。无中转病例，术后1例出现隧道处皮肤青紫，保守治疗后痊愈。1例出现暂时性声音嘶哑，3个月后恢复，无永久性喉返神经损伤，未出现喉上神经损伤及甲状旁腺并发症。

2 讨论

腔镜甲状腺手术既需要熟练的常规开放甲状腺手术技术，也需要娴熟的腔镜技术，两者缺一不可[1]。对于基层医院，在开展腔镜甲状腺手术初期，应尽可能请上级医院专家进行手术指导，其中术前的病例选择至关重要，可采取以下选择标准[2]：无颈部手术史，年龄在20～40岁的女性患者，甲状腺肿块直径＜3cm，术前基本能排除恶性病变。待手术技术明显提高后手术适应症可逐步酌情放宽，在保证安全的前提下为患者提供更优质的服务。

内镜下甲状腺手术是在人为制备的一个操作空间完成甲状腺切除手术，在制作皮下隧道及手术空间的过程中，若分离的层次过浅，则可能损伤皮下脂肪层，导致术后皮下脂肪液化；若分离的层次过深，则有可能穿破胸大肌筋膜进入胸大肌，从而导致术后皮下出血、皮肤淤斑、血肿等，严重者可引起皮下软组织感染[2]。有学者建议，在制作皮下隧道及手术空间的过程中应尽可能地找准层次[3-4]，但是在具体操作上并无统一的规范。笔者采用预分离技术，在直视下正确找到皮下深、浅筋膜间隙，并用血管钳分离出潜在间隙长度约5cm，用穿刺棒沿此间隙向上钝性分离正好到达颈阔肌深层与颈深筋膜浅层之间，层次准确，不会过深或过浅，相对容易操作，较有效地减少了并发症的发生。

腔镜甲状腺手术由于其放大作用，解剖更清楚，术中很容易辨别喉返神经，一般不会损伤神经。但若操作不当，仍可发生损伤。文献报道，术后喉返神经麻痹的发生率约2.2%～3.4%[5]。本组的发生率为4%。笔者认为，基层医院在开展腔镜甲状腺手术初期应尽量选择甲状腺部分切除或甲状腺肿块切除术，避免行甲状腺全切除术，这样在切除甲状腺肿块时，可以保留甲状腺背面部分正常甲状腺组织，使超声刀和喉返神经间有一个安全距离，从而减少超声刀热力对神经的损伤[6]。在靠近喉返神经的地方，使用超声刀时应选择较小功率的切割，减少每次切割的组织量，每次切割后将超声刀的功能刀头在湿润的小纱布上擦拭以降温，避免超声刀长时间不间断的切凝操作使超声刀头部温度过高，从而避免热力对神经的损伤。

综上所述，在基层医院，只要有扎实的腹腔镜技术基础和丰富的开放甲状腺手术经验，术前经严格的病例选择，术中在制作皮下隧道和手术空间的过程中有效地找准层次，使用超声刀时注意控制细节，腔镜甲状腺手术是值得推广的。

[1] 殷凯,徐鲁白,周斌,等.腔镜甲状腺良性手术110例临床分析[J].浙江医学,2010,32(12):1814-1815．

[2] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腔镜甲状腺手术常规[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(4):256．

[3] 杨彦,崔明,方荣新,等.经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术 [J].中华腔镜外科杂志,2010,3(1):7-10．

[4] 方钱,王卫军,李智涛,等.胸乳径路腔镜甲状腺手术并发症的处理及分析[J].浙江医学,2011,33(2):239-240.

[5] 田志强.甲状腺疾病的腔镜治疗现状[J].中华腔镜外科杂志(电子版), 2010,3(2):58-60.

[6] 易占波,丁国平,陈平,等.腔镜下甲状腺大部切除术治疗结节性甲状腺肿30例分析[J].现代实用医学,2008,20(12):959-960.

2012-01-17）

（本文编辑：欧阳卿）

314100 嘉善县第一人民医院外一科