朱兴中 孙军 秦基云 吴龙体 姚华 陶廷富

慢性鼻窦炎、鼻息肉经手术治疗后，部分患者因病变复发需要进行修正性鼻内镜手术治疗。由于既往鼻腔、鼻窦手术导致解剖结构异常或部分结构缺失［1］，以及术腔瘢痕、术中易出血等因素，因此会影响再次手术的安全性和治疗效果。回顾本院2008年1月～2011年12月行修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻窦炎、鼻息肉患者124例，在手术安全与疗效方面，取得满意结果。

1 资料与方法

1.1 资料 本组病例124例(208侧)，其中男性75例、女性49例;年龄19～85岁，平均51.4岁;病程3～51年，平均25.8年。手术史:1次手术55例、2次手术28例、3次手术29例、4次及以上手术12例。曾发生手术并发症眶纸板损伤6例，其中3例出现眶周淤青;首次手术出血量＞400 mL 6例，输血1例;伴原发性高血压47例、糖尿病17例、哮喘11例、颅脑外伤致颅底骨折合并脑脊液鼻漏1例。

1.2 方法 详细询问既往手术过程，必要时查看以往手术记录。术前均行鼻-鼻窦高分辨率CT扫描，明确鼻腔、鼻窦的病变残余标志。术前鼻用糖皮质激素治疗1～2周，基础疾病行内科治疗［2］。124例患者采用全身麻醉控制性降压技术，鼻腔黏膜先用肾上腺素收缩。鼻内镜下检查鼻腔，寻找残余的解剖标志。对伴鼻息肉患者，首先用动力切割系统切除术腔病变软组织，尽量不要切除或突破骨性组织，使筛窦复合体轮廓化，寻找鼻-鼻窦相对固定的解剖标志［3］:前弓、下鼻甲、上颌窦口、中鼻甲残根、蝶窦口和后鼻孔弓等多点定位，确定手术安全范围;再逐步开放鼻窦口，彻底切除病变组织。

2 结果

124例患者中，出现眶纸板损伤6例、脑脊液鼻漏1例，1例出血约400 mL。术后随访6个月以上，所有病例无鼻腔粘连及其他严重影响患者安全的并发症发生。

3 讨论

修正性鼻内镜手术是指针对复发性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉患者，再次或多次进行的手术。由于以往手术导致的鼻腔解剖结构缺失或变异，导致术中定位困难，易产生并发症，影响手术安全。

采用全身麻醉控制性降压技术减少术中出血十分必要。由于鼻腔既往手术造成鼻腔部分毛细血管对盐酸肾上腺素的反应性降低，影响止血效果，术中出血常较多。同时术者止血技巧也十分关键。本科采用夹持止血和电凝止血相结合的方法，避免撕扯黏膜，应用动力切割系统锐性切除病变组织，使出血明显减少。本组124例患者采用此种麻醉方法，仅1例出血400 mL左右，其余失血100～300 mL，无输血病例。

前弓由泪骨后缘和中鼻甲前上附着缘相融合组成，是鼻内镜修正性手术的首要标志，通过此结构可辨认中鼻甲残根，确定筛窦复合体的范围。术中先用肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜，动力切割系统尽量不要切除或突破骨性组织，使筛窦复合体轮廓化，确定鼻-鼻窦相对固定的解剖标志后逐个开放鼻窦，清除病灶，保留可逆的病变黏膜等措施都很重要。对于筛窦增生骨质与纸样板或颅底相连，若咬除困难，可用动力系统磨钻磨除，以免咬除增生骨质时损伤纸样板或颅底引起眶内或颅内并发症。本组有3例因强行咬除筛窦增生骨质导致纸样板损伤。

上颌窦口在鼻内镜手术中定位是最有意义的标志之一［4］。上颌窦口的位置一般是恒定不变的，它对于确定鼻腔外侧壁有重要的参考价值。研读术前鼻窦CT照片可辨清以往手术或病变对眶纸板影响，了解眶纸板的完整性及残余筛窦的位置。在切除眶纸板内侧筛房时，直至见开放的筛房外侧壁在同一平面上或显露黄色的骨壁时，才说明此处筛窦已切尽，以免残留筛窦气房，减少眶纸板的损伤而引发眶内并发症;也减少病变再发的可能性。本组手术病例中有3例出现眶内淤青，主要是以往手术已造成眶纸板损伤，鼻腔息肉组织突入眶内，清除病变组织后，鼻腔填塞致少量血液进入眶内形成。取出鼻腔填塞物后，症状消失，未继发感染。

蝶窦和筛窦的顶壁是延续一致的。蝶窦口可依据后鼻孔弓找到，有时上鼻甲残留对定位蝶窦口有很大帮助，在上鼻甲内侧偏下一般即可见蝶窦口，开放蝶窦口，可准确辨认蝶窦顶壁。蝶窦口可提示鼻窦的最深部位，位置恒定，也是修正性鼻内镜手术中最有定位意义的标志之一。本组1例病例在清除蝶窦病变2周后出现脑脊液鼻漏，追查病史患者多年前有颅底骨折，蝶窦内形成脑膜膨出，蝶窦病变清除后失去支撑;同时患者术后便秘加重，导致脑膜膨出破裂。再次手术后痊愈。

在修正性鼻内镜手术中，后鼻孔弓的辨认对蝶窦前壁的定位，尤其在蝶筛隐窝病变广泛，难以找到蝶窦自然口时特别有用。处理好蝶腭动脉分支，可局部电凝或向下咬除蝶窦前面的黏膜。经近鼻中隔，弓上1cm处用直钳咬开，进入蝶窦，注意蝶窦内下部分是进入的安全部位。开放范围必须包括蝶窦自然窦口，避免黏液的再循环。下鼻甲的形态及其根部，对手术避免损伤鼻泪管起到重要的定位作用。

总之，修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻窦炎、鼻息肉时，应用鼻腔、鼻窦其他相对固定的解剖标志多点定位来确定手术安全范围，可以减少由于术腔瘢痕粘连，鼻腔鼻窦骨质增生，重要解剖标志的缺失、移位，造成手术安全范围的误判，降低手术操作的难度和手术风险，确保手术安全。

［1］梁莺，王利一，杨弋，等.鼻腔结构异常的修正性鼻内镜手术［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13(5):325-327.

［2］朱黎伟，张汉青，胡炯炯，等.复发性鼻窦炎鼻息肉的修正性手术及综合治疗探讨［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(11):488-490.

［3］May M，Schaitkin B，Kay SL.Revision endoscopic sinus surgery:six friendly surgical landmarks［J］.laryngoscope，1994，104(6):766-767.

［4］李清明.对修正性鼻内镜手术安全性的认识［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10(2):125-128.