徐 彬 谭晓燕 林 洁 唐冬生 张占召

杭州市整形医院整形科 杭州 310014

下唇部人咬伤缺损修复体会

徐 彬 谭晓燕 林 洁 唐冬生 张占召

杭州市整形医院整形科 杭州 310014

下唇部 缺损 皮瓣修复

下唇部人咬伤常造成红唇黏膜、肌肉、皮肤的复合组织裂伤和缺损，导致唇部缺损和容貌受损。患者和肇事方均希望尽快修复好缺损创面，争取最佳治疗效果。2010年以来我院收治下唇部人咬伤缺损患者6例，均进行了Ⅰ期整复，取得良好效果，报道如下。

1 临床资料

本组6例，男4例，女2例，年龄22～42岁。均为下唇人咬伤，咬伤唇组织均完全离断，其中4例组织遗失，2例携带组织就诊。唇缺损面积3.0～3.5cm× 1.6～2.0cm。

2 手术方法

依据下唇组织缺损的面积和深度，本组共采用三种方法修复。

2.1 口轮匝肌瓣+撕脱组织修薄原位回植术或口轮匝肌瓣+颊黏膜移植+皮片移植法 应用2例，损伤特点为缺损位于下唇，肌肉缺损较少，唇红、黏膜和皮肤缺损面积较大，唇红、黏膜、皮肤缺损范围和肌肉缺损不成比例同时伴有下唇裂伤。先清创，将裂伤的组织尽量复位，在皮下和黏膜下分离两侧口轮匝肌瓣向中间拉拢缝合，缩小下唇创面及缺损的深度，将游离的撕脱组织修薄，修剪掉挫伤重、血运欠佳的组织，原位移植，打包加压固定，修复创面。如游离的撕脱组织遗失。可取耳后皮片和颊黏膜拼接移植，供区直接拉拢缝合。

2.2 红唇复合组织瓣推进法 应用2例，损伤情况为缺损组织较厚，部分红唇全层缺失，但缺损的宽度小于下唇的三分之一。对此我们在缺损的两侧设计包括红唇、黏膜、肌肉、皮肤在内的推进组织瓣，向缺损区滑行推进修复缺损。

2.3 红唇复合组织瓣推进+皮肤楔形切除法 应用2例，损伤特点为红唇缺损较深，宽度超过唇全长的1∕3左右但小于1∕2。在缺损区两侧设计红唇复合组织瓣向缺损区推进，同时在下唇皮肤设计楔形切口线。将楔形区域的皮肤、肌肉、黏膜切除，两侧创缘拉拢缝合，修整猫耳，关闭红唇缺损。

3 治疗结果

术后6例创面均愈合良好，修复后的唇部具有良好的外形和功能，活动功能良好，下唇闭合功能良好。经6个月～2年随访，术后1个月内唇组织肿胀、脱痂明显，3个月后皮肤疤痕变红，半年后疤痕基本稳定。除1例下唇缺损宽度达3.5cm的患者稍显下唇较窄外，其他病例无明显唇部畸形，治疗效果满意。

4 讨 论

唇部人咬伤病例与动物咬伤有较大的不同。人咬伤相对范围较小，伤口污染相对较轻，周围组织血运良好，很少有挫伤和挤压伤，无需行狂犬疫苗的注射，为即时整复提供了良好条件。我们从整形外科创伤修复的原则考虑，合理利用整形外科技术，对下唇人咬伤缺损创面进行积极的一期修复，取得了良好的效果，总结如下。

4.1 确定正确的处理程序[1]①下唇人咬伤患者通常一般情况良好，神志清楚，通过了解受伤情况和体格检查，首先应排除机体有严重损伤（如颅脑损伤），方能手术。②对于局部有唇动脉损伤活动性出血者，在不影响下唇修复组织血运的情况下，应考虑在第一时间简单结扎止血，避免失血过多，可稳定患者情绪，赢得必要的术前准备时间。③了解患者和肇事方的受伤情形，心理状况，对其进行教育疏导。作最坏的打算，争取最好的结果，既降低他们对术后医疗结果的期望值，又建立其对手术结果的信心。这项工作应在术前谈话签字时基本完成。

4.2 无菌、无创原则 整形外科在遵守无菌、无创的外科基本原则上，应当更注重细节，更人性化。①面部消毒后应当先行双侧颏下神经阻滞麻醉，每侧颏下孔注入2%利多卡因1.5mL足够，既有良好的麻醉效果，也不会引起需修复组织的肿胀变形。②研究表明，含有效碘0.625mg∕mL时，对所有临床分离菌都具有完全抑制作用[2]。麻醉起效后口腔前庭置一纱布块衬垫，创面可用稀碘伏（5℅碘伏+生理盐水，按1:5比例配置[3]，含有效碘浓度为0.833mg∕mL）、双氧水和生理盐水充分清洗后取出纱布块，此后再铺巾可保持手术野清洁干燥，初步止血后去除创面明显坏死组织，再以稀碘伏、生理盐水清洗。口腔前庭置一无菌纱布块衬垫，可防止手术过程中，创面被口腔细菌污染，此时可静脉使用抗生素。手术过程不丢弃任何组织，直至明确其再也不需要为止，爱惜每一块可能存在血运的组织，不要轻易修剪。

4.3 物归原主，使裂伤组织恢复至正常位置 初步修复断裂和撕裂的口轮匝肌，进一步缩小创面，明确损伤的范围和程度，确定修复方案。由于下唇组织的弹性回缩，我们看到的创面缺损面积和深度往往比实际要大，当把断裂的口轮匝肌部分拉拢缝合，把裂伤的下唇组织缝回原位，才能明确最终的缺损范围，确定修复方案。

4.4 同物相济，以相类似的组织修复缺损[4]对于下唇较深的缺损，利用下唇组织有较大的延展性，采用以唇动脉弓为蒂的红唇复合组织瓣推进修复可获得良好的修复效果[7]，术后患者有完整的唇红缘，不会出现皮瓣移植几乎难以避免的唇红缘缺失、臃肿、不平整。对于缺损较浅的患者，如同时伴有皮肤和黏膜的缺失，应该用耳后皮片和颊黏膜拼接移植，这比用一整块皮肤移植效果要好，如果能利用撕脱组织修薄回植，则供区损伤轻微。

4.5 张弛在握，学会控制修复时遇到的张力[4]修复方案的确定，取决于将缺损两侧下唇拉拢时遇到的张力，原则是在张力下切开，无张力下缝合。在黏膜和皮下将口轮匝肌潜行分离形成肌瓣后拉拢，能够将张力转移到肌肉；如不能完全缓解张力，可在下唇皮肤设计楔形切口线，去除楔形区域的皮肤、肌肉和黏膜，进一步缓解张力；再仔细缝合皮下和黏膜下组织，缓解皮肤和黏膜表面的张力，在无张力条件下关闭红唇缺损。

4.6 存疑缓行，对把握不准的手术方案暂缓操作[4]对于上唇正中缺损，由于人中凹的缺失，将两侧组织拉拢缝合会导致上唇人中标志缺失，利用下唇正中组织的天然凹陷形成Abbe瓣修复是良好的选择[8]。但下唇缺损时利用上唇组织修复下唇在多数情况下没有必要或得不偿失，应当考虑上下唇的比例和对称性及切取上唇供区的代价。对于下唇缺损在1∕2以内者，采取本组方法均能修复。

［1］戴维·拉尔夫·米拉德.整形外科原则［M］.广州：广州科技出版社，2004:1-19.

［2］刘全离，龚志术，刘新胜.胸腹腔注射碘伏抗感染的适宜浓度选择［J］.解放军预防医学杂志，2007，25（6）:425-426.

［3］郑维敏，刘秀芬.双氧水与碘伏在外科清创术中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（21）：115.

［4］戴维·拉尔夫·米拉德.整形外科原则［M］.广州：广州科技出版社，2004:197-235，346-398，422-429.

［5］余道江，赵天兰，熊绍虎，等.以唇动脉弓为蒂的唇瓣解剖学研究及临床应用［J］.中华全科医学，2010，8（6）:691-692.

［6］朱国献，徐梁.应用上唇外侧组织瓣旋转修复下唇缺损［J］.中国美容医学，2007，16（11）：1511-1512.

［7］郑行跃，郭鑫，张玲，等.下颌骨骨膜下扩大性剥离缝合修复下唇缺损［J］.中华损伤与修复杂志（电子版），2008，3（4）:445-448.

［8］Schulte DL，Sherris DA，Kasperbauer JL.The anatomical basis of the Abbe flap［J］.Laryngoscope，2001，111（3）: 382-386.

2012-05-28