陆绍勇

(铁道部桂林疗养院，541002)

肩-手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)又称反射性交感神经营养不良综合征，临床表现为肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌萎缩、手指关节挛缩畸形。卒中后SHS常发生在发病后1～3个月，发生率12.5%～70%[1]，SHS严重影响偏瘫肢体功能恢复，诱发患者产生心理障碍，已成为脑卒中后仅次于跌倒、精神错乱的第三大并发症[2]。但国内外对于SHS尚无理想的治疗方法。目前，许多学者尝试以中西医并用治疗卒中后SHS，取得一定进展，现综述如下。

1 病因及发病机制

目前，SHS的发病原因及发病机制仍不十分清楚，它可以是原发的，也可由不同因素诱发，王雨燕等[3]认为：目前导致脑卒中病人SHS的原因有中枢损伤导致交感神经系统功能障碍、肩关节正常结构功能改变所致的局部损伤、腕关节过度屈曲及长时间受压、“肩-手泵”机制受损、外力不正确的牵拉、内分泌障碍、垂体-肾上腺系统功能失调及其他手部小的意外损伤，而出现SHS导致肩痛。

SHS属中医学“痹症”的范畴，其病机主要为气滞血瘀、水湿停聚、湿瘀互结、闭阻经脉，邪气痹阻肌肉关节，不通则痛；久病入络，肢节脉络虚滞，故治疗以祛瘀通络为主[4]。

2 治疗

2.1 现代医学疗法

2.1.1 药物治疗 目前治疗SHS常用的药物主要有类固醇激素、非甾体类抗炎药物、钙通道拮抗剂、兴奋性谷氨酸NMDA受体拮抗剂和γ-氨基丁酸(GABA)受体兴奋剂等。对部分难治性SHS患者的水肿及疼痛，可选择非甾体类抗炎药，如双氯芬酸钠、消炎痛等进行治疗。严重者可用类固醇激素，以低剂量口服为主，多口服强的松30～32 mg/d，持续2～3周或更长时间，一般在3周内(平均10 d)疼痛消失及水肿缓解，且无明显副作用，除绝对禁忌证患者外，合并使用抑酸药物是安全的；也有使用可的松200 mg/d的报道；少部分患者需重复用药[5-6]。张守效等[7]用双氯芬酸钠50 mg饭后服用，消炎痛25 mg，均3次/d，强的松10 mg每日早顿服，加用红外线或热疗20 min，同时每晚用温水清洁患侧上肢皮肤，均匀涂以扶他林乳胶剂，疗效优于局部热疗或热敷的对照组。Muizelaar[8]采用硝苯地平及苯氧苄胺(α交感阻滞剂)治疗SHS，其中12例早期患者治愈11例，47例晚期患者治愈19例。说明钙离子拮抗剂治疗SHS有明确的疗效，可能与钙离子拮抗剂拮抗去甲肾上腺素对血管的扩张作用，阻滞钙离子通道，干扰再生神经产生的异常兴奋有关。氯胺酮、美沙芬及巴氯酚等兴奋性谷氨酸NMDA受体拮抗剂和GABA受体兴奋剂，对SHS治疗有一定作用[9]，其原理为：NMDA受体参与中枢性致敏环节引起疼痛，GABA受体对其有拮抗作用，两者的平衡作用能产生治疗效果。其他治疗SHS的药物主要还包括α-神经节阻滞剂、抗惊厥药物、神经安定药物、降钙素等。Solarora等[10]用降钙素治疗177例SHS，62%患者疗效优良。三环抗抑郁药如阿米替林等神经安定药物对SHS有较好治疗效果，对疼痛产生的焦虑抑郁等起到很好的镇静作用。Melick[11]用抗惊厥药物加巴喷丁治疗SHS，效果满意。

2.1.2 星状神经节阻滞及手术疗法 交感神经封闭及切除被认为是目前治疗脑卒中后SHS最有效的方法。依据是：①常用的药物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液等药物阻滞局部的交感神经。交感神经阻滞方法包括星状神经节阻滞和外周交感神经阻滞；②手术切除阻断自主神经系统介入的异常反射达到治疗SHS的目的。研究[12-13]表明在康复治疗的基础上联合星状神经节阻滞治疗卒中后SHS具有更好疗效。刘经星等[14]将卒中后SHS患者60例，随机分为两组(n＝30)，对照组患者采用药物及间歇式气压进行常规康复治疗，观察组在对照组基础上加用星状神经节阻滞。结果：两组患者治疗后疼痛、水肿程度，上肢运动功能和日常生活活动能力评分较治疗前均有明显改善(P＜0.05)，观察组优于对照组(P＜0.05)，且临床总有效率也优于对照组(P＜0.05)。对交感神经阻滞无效的患者，可采用包括药物性切除和手术切除两种方法进行治疗，药物切除主要是利用药物促进神经变性，抑制交感神经兴奋，常用的药物有6%碳酸和50%乙醇。

2.1.3 物理康复疗法 现代医学已把物理治疗及康复训练作为脑卒中后预防及治疗SHS的重要措施。目前常用的物理康复疗法有：向心性缠绕压迫手指法、冰水浸泡法、冷水-温水交替浸泡法、经皮神经电刺激、运动疗法、光疗、超声波疗法、温热磁场治疗、肌电反馈治疗以及早期使用矫形器等等，同时需要注意的是，心理护理不容忽视。研究[15-17]表明规范系统的综合康复疗法可提高SHS患者的患肢功能和临床疗效。白坤常等[15]将126例SHS患者分A组68例和B组58例，A组给予康复宣教、心理疏导、保持良肢位、患肢向心压缩性缠扎法、主被动运动及针刺等。B组按常规对肢体进行良肢位护理及主被动活动等。结果：治疗1个月后，2组简式Fugl-Meyer评分达63～66分的例数率较治疗前明显升高，A组高于B组；A组显效率和总有效率均明显高于B组(63.2%、94.1%与32.8%、74.1%，P＜0.05)。代新年等[16]将90例脑卒中后并发SHS的患者分为康复单元组(n＝45)和对照组(n＝45)。康复单元组纳入康复单元，按照康复方案进行治疗，对照组进行运动训练。结果：治疗6周后，两组在上肢及手功能的Brunnstrom分期、Fugl-Meyer量表评分及改良Barthel指数评分上较治疗前均有改善(P＜0.05)，且康复单元组优于对照组(P＜0.05)。

2.2 传统医学疗法

2.2.1 中药治疗 根据“痛则不通、通则不痛”的理论，SHS的治疗以益气活血，通络止痛为原则。中药内服或外用可以达到活血化瘀、消肿止痛、温经通络之功效，改善偏瘫肢体的肿胀，缓解了关节肌肉的疼痛。研究[4，18-19]表明在康复治疗的基础上加用中药治疗SHS可以提高治疗效果。李新启等[18]运用益气活血法治疗脑卒中后SHS疗效显著。黄旭等[19]将脑卒中后SHS分为治疗组和对照组各30例，两组均予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、生物反馈等康复治疗。治疗组加用中风消肿灵外洗方泡洗，方药组成：桂枝、片姜黄、三棱、莪术各20 g，车前子、红花、毛冬青、急性子各30 g，赤芍、防己各15 g。结果：治疗组临床痊愈6例(20%)，显效12例(40%)，好转7例(23.3%)，总有效率83.3%；对照组临床痊愈2例(6.7%)，显效7例(23.3%)，好转6例(20%)，总有效率50%(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。而中药熏蒸集中了中药药疗、热疗、汽疗、中药离子渗透等多种治疗功能，有利于恢复肩手部功能。阙建兰等[4]将卒中后SHS患者80例，随机分为治疗组与对照组各40例，对照组采用康复治疗，治疗组在对照组基础上加用中药局部加压熏蒸。结果：两组治疗后肩关节疼痛、活动度以及Fugl-Meyer评分均较治疗前有明显改善(P＜0.05)，治疗组优于对照组(P＜0.01)。

2.2.2 推拿治疗 推拿治疗脑卒中后SHS主要通过舒筋活络，增加局部血液循环，改善局部新陈代谢，防止肌肉的萎缩和肌腱韧带的粘连、挛缩，减轻疼痛，促进患肢功能恢复，对SHS患者治疗有一定疗效。郜时华等[20]采用正骨推拿治疗偏瘫肩痛，结果治疗组患者上肢的疼痛、运动功能与治疗前比较有明显改善。柴哲颖等[21]观察在常规康复训练的基础上加穴位按摩配合刮痧治疗脑卒中后SHS较常规康复训练具有更好的疗效。佟欣等[22]应用推拿治疗脑卒中后SHS患者43例。6次为1个疗程，治疗4个疗程后评价疗效。结果：总有效率69.8%，视觉疼痛模拟评分(VAS)、Fugl-Meyer评分均较治疗前有明显改善，治疗前后比较差异均有高度统计学意义(P＜0.01)。

2.2.3 针灸治疗 针灸疗法治疗SHS具有局部活血化瘀、疏通经络，整体调和气血、协调阴阳，局部、整体并治的作用，能及时缓解疼痛，增加患肢运动功能。Lee等[23]研究显示针灸治疗联合康复锻炼的效果比单纯康复锻炼效果佳。林涵等[24]应用靳三针疗法治疗卒中后SHS，能有效改善卒中后SHS患者的神经功能缺损情况及日常生活能力，提高痊愈率、总有效率和临床综合疗效。农文军等[25]运用银质针结合系统康复训练治疗脑卒中SHS疗效确切，远期治疗效果满意。王少松[26]采用温针灸疗法治疗卒中后SHS，疗效肯定，且温针灸疗法优于普通针灸治疗。徐凯等[27]用火针治疗脑卒中后SHS，疗效满意。电针不仅具有普通针灸治疗的作用，同时通过恒定的电脉冲刺激，产生节律性肌肉收缩，改善了局部的血液和淋巴循环，电针的镇痛作用已被大量的临床研究所证实。黄丽琴[28]观察电针配合康复对脑卒中后偏瘫肩痛的临床疗效，电针和康复对脑卒中后偏瘫肩痛均有改善作用，电针康复组疗效优于单纯电针组。

3 结语

SHS以其高发病率、高致残率引起临床医生的广泛关注，在理论及临床上都取得了一定的成果。目前临床SHS关键在于预防，一旦出现要尽早进行治疗至关重要，目前治疗SHS已经不再局限于某一种疗法，而是提倡综合性治疗方法，中西医结合(传统医学与现代医学的结合)治疗SHS取得了显著疗效。然而，迄今，SHS的发病机制仍未完全明了，没有统一的诊断、疗效判断标准，没有特效疗法等，尚需进一步研究。

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