康素海 谢 伟 张 辉 刘起旺 张 政

在肺外结核病中，肝结核是结核的一种少见形式[1]。因其常无特异症状和体征,误诊率较高。肝结核的CT、MRI表现国内文献已有不少报道，但CT与MRI联合应用的研究较少；两者联合应用能较准确地判断肝结核的类型，对临床治疗有重要意义。回顾分析我院2004年至2011年经病理证实的11例肝结核患者的CT与MRI资料，探讨其影像特点，以提高对该病的认识。

方 法

1.临床资料

11例中，男2例，女9例，年龄18～62岁，平均46岁。全部病例经肝穿证实。常见症状为发热和乏力、腹痛、消瘦、盗汗、咳嗽、黄疸。体征包括肝区压痛、肝脏肿大、腹腔积液。伴有肝外结核7例。实验室检查可有肝功能损害、血沉增快、结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验（+）等表现。本组病例中8例有肺结核。

2.CT与MRI检查方法

CT与MRI扫描均为隔日扫描。

采用GE Prospeed F-II螺旋CT机，11例平扫，其中10例做三期增强扫描。层厚8mm、层距1.0mm，螺距1.0。对比剂为碘帕醇注射液（300 mg/ml），总量80～100m，高压注射器注射流速2. 5ml/s。经肘静脉注入对比剂后30 s、60s、3 min分别行动脉期、静脉期扫描、延迟期扫描。

磁共振为GE Signa 0.35T 永磁型扫描仪，11例平扫，2例做三期增强扫描。层厚8mm、层距2mm，体线圈，矩阵256×192，层厚8mm，间距2mm，常规T1WI采用SE序列，TR 400 ms、TE 12 ms；T2WI采用快速恢复快速自旋回波序列(FRFSE)，TR 8182 ms、TE 85ms，呼吸门控带束于腹部。增强扫描前对患者做数次屏气训练，至患者在20s内呼吸不出现大的波动为止；对比剂用钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，在屏气时采用快速扰相梯度回波序列(FSPGR)，翻转角60°，经肘静脉注入对比剂后，三期扫描与CT时间相同，每期均为18s扫完全肝，扫描参数同前。

3.图像分析

由两名放射科高年资医师独立阅片，记录病灶的形态、类型（浆膜型、实质型），坏死液化及钙化的数目，粟粒样小结节及大于5mm、20mm结节的数目，非特异性炎的范围及数目。

结 果

将本组11例分为浆膜型和实质型，后者又分为粟粒型、结核瘤型，结果如下：

1.浆膜型2例

共8个病灶（图1～3）。根据影像形态，笔者将其分为两个亚型：增殖结节（2个，图1）及囊性（6个），囊性病变按照性质又分两种：纤维渗出坏死型（5个，图1）和纤维愈合型（1个，图2）。

图1 男，42岁，患肺结核4个月，右上腹不适20余天。T2WI 显示肝右前部包膜普遍增厚，形态不规则，并可见实性结节（长箭头）及囊性影（短箭头），结节为稍高信号；囊性者内部为高信号，囊壁不规则，邻近肝实质为稍高信号（非特异性炎）。CT增强扫描动脉晚期特征为实性结节有轻度强化；囊性者特征为囊壁动脉期强化，密度延迟衰减；邻近肝实质可有一过性强化。

图2 女，37岁，患肺结核5个月，右上腹不适2个月。T2WI 显示肝右前叶包膜下囊性影，内为高信号，有较薄的囊壁；CT扫描囊壁特征为点状、环形钙化，增强扫描动脉期囊壁轻度强化。

1.1增殖性结节：为实性病变，类圆形低密度或稍长T2信号，无钙化。增强扫描动脉期、门静脉期逐渐强化，延迟减退。

1.2 囊性病变：纤维渗出坏死型与纤维愈合型，两者有相同之处：均为囊性病变，CT平扫为肝包膜呈梭形不均匀低密度影；MRI平扫为囊内点片状长T1长T2信号。两者不同之处为前者囊壁无钙化，后者有钙化。

1.3纤维渗出坏死型：其壁为环形稍低密度，囊壁无钙影。

1.4纤维愈合型：囊壁可见点状或环形钙化。

2.肝实质型9例

2.1粟粒型：5例。粟粒小结节为2～4mm。据影像形态，笔者将其分为三个亚型：有干酪样坏死的小结节（6个，图4，图5）、无干酪样坏死的小结节（4个，图3，图5）、愈合性小结节（5个）。CT与MRI平扫可见肝实质弥漫性增大。有干酪样坏死的小结节CT平扫为粟粒样低密度，MRI为点状长T2信号，CT增强扫描动脉期可出现楔形肝段性一过性强化（1/3）。无干酪样坏死的小结节结节聚集成簇，增强扫描动脉期可见“花簇征”。

2.2结核瘤型：4例。共10个病灶。据CT与MRI影像，笔者将其分为三个亚型：增殖性结节（2个，图3）；坏死性结节（1个，图5）；愈合性结节（7个），又分为部分愈合（2个，图6）和完全愈合（5个，图7）。小结节（5～2cm），单发较大结节(病灶最大径＞2 cm)。为稍低密度或稍长T2信号。坏死性结节，内部为坏死液化，形成脓肿，为稍低密度或长T2信号。愈合性结节中，部分愈合者，结节内或外部有可见斑点状或弧形钙化；完全愈合者，结节为完全钙化者为大小不等的结节样钙化影。

图3 男，31岁，患肺结核2月余，右上腹不适1月，曾有高烧病史。T2WI左外叶可见融合结节稍高信号影。CT增强扫描特征为动脉期融合结节有轻到中度强化。图4 女，18岁，患肺结核3个月，右上腹不适20余天，曾有高热病史。T2WI 显示肝右后叶上段外侧可见特征性点状液化高信号影，邻近肝实质有楔形中等高信号（非特异性炎），肝静脉右支受压管腔变窄；脾脏可见粟粒样多发小结节影。CT增强扫描动脉期可见点状低密度液化灶旁有一过性强化。图5 女，23岁，患肺结核3个月，右上腹不适1个月。T2WI 显示肝左叶外侧段前部可见特征性“成簇”的小结节影，为稍高信号；其稍后左侧可见“成簇”囊性高信号影，融合形成结核性脓肿。CT增强扫描动脉期可见小结节有中度强化，其稍后左侧囊壁有轻度环形强化。图6 女，26岁，患肺结核6个月，腹部无明显不适。T2WI显示肝右前叶外侧可见结节样低信号影，外围为环形稍高信号。CT平扫特征为稍高密度钙化影，外围为稍低密度。图7 女，21岁，患肺结核8个月，腹部无不适。T2WI显示肝尾叶内特征性点状及结节样低信号，或结节样钙化影。

讨 论

1.分型及病理

肝结核分型尚无统一标准，黄洁夫[2]、Luther 等[3]将其分为浆膜型和实质型，后者又分为粟粒型、结核瘤型和肝内结核性胆管炎型。肝结核的基本病理变化为肉芽肿，处于不同时期可表现为干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生及钙化等。

2.各型肝结核的CT与MRI影像表现特点

各种病理类型可同时存在，并向一定的方向转化，CT与MRI征象可相应地反映不同病理时期的改变。

2.1浆膜型结核：即肝包膜呈广泛肥厚性改变，亦称“糖皮肝”，亦可在此发生粟粒性结核病灶[2]。本组病例经CT与MRI对照，据影像形态将病灶分为囊性与增殖性。肥厚的肝包膜在机体免疫力低下或结核杆菌毒力强时，发生坏死，而形成囊性病变；机体免疫力较强或结核杆菌菌量及毒力较低时，形成增殖性病灶。据囊壁的组织类型分为两种：以渗出坏死为主和以纤维愈合为主，两者间存在密切联系，前者在抵抗力增强或治疗后向纤维愈合型转化[4-5]。

2.2肝实质型结核：

（1）粟粒型：最常见。粟粒型结核的病理组织学改变有四类[2]：非特异反应性炎、局灶性Kupffer细胞增殖、小灶性干酪样坏死、上皮样结节。这四种病变可相互影响，造成肝不同程度的肿大。据CT与MRI影像对照，粟粒型可分为三种：有干酪样坏死、无干酪样坏死及愈合愈合性小结节。这三者间存在密切联系，前两者向愈合转化时形成钙化小结节。

1）有干酪样坏死的小结节：不同程度的肝肿大，伴少量可被检查出的具有坏死的小结节是该型病变的常见征象。在本组病例中可见坏死液化灶为点状稍低密度或T2WI高信号，周围可有反应性炎症，增强扫描动脉期可出现一过性强化。Mortele等[5]研究认为，在粟粒型肝结核中，肝肿大也许是唯一的影像异常表现，粟粒型肉芽肿既可以为分散在全肝的多结节病灶，也可以为很少数目的多样病变[6]。

2）无干酪样坏死的小结节；少量粟粒小结节相互融合后，形成可被CT增强或MRI检查出的小肉芽肿，直径2～4mm。在本组病例中，可见小结节在增强扫描动脉、静脉期有一定程度强化，强化程度与小结节形成的病理过程有关，早期可有较明显强化，随后逐渐减弱。

3）愈合性小结节：当机体免疫力增强或治疗后，小结节向愈合方向发展，演变为钙化性小结节，本组病例中可见粟粒样钙化。当肉芽肿小结节融合为一个较大的肿瘤样的结节时，形成结核瘤[1]。

（2）结核瘤型：根据病理演变过程，可分为增生性与愈合性结节。

1）增生性结节： 结节多发或单发病灶,常由粟粒结节融合而成。平扫为稍低密度或中等高信号结节。本组病例中，增强扫描动脉期结节为中度强化,静脉期持续强化，其原因可能为该型肝结核性肉芽中内含有较多的增生性小血管。有文献报道结节周围可有轻度环形强化，为炎性肉芽肿形成；而炎性肉芽肿含有各种炎性细胞和增生的小血管，在T2WI上是高信号,因此形成了病灶中心低信号而周边为高信号的表现[7]。结节强化与环形强化的差异可能为结节内部血管多少存在差异，较短时间内形成的肉芽肿血管较多，为较明显强化；随时间延长，肉芽中内血管减少，强化程度明显减弱。当多个小结节灶聚集融合成较大结节灶时，CT增强扫描病灶成“簇征”或“蜂窝征”，是肝结核的重要CT和MRI征象[8]，本组病例中也可观察到该征象。中央液化坏死明显或不明显，明显液化坏死则形成结核性肝脓肿。

2）结核性肝脓肿型：结核瘤经过广泛的干酪样变和坏死形成结核性脓肿[9]。该型分为两种：急性与慢性脓肿。前者囊壁较薄，其壁为新鲜肉芽组织。本组病例中，CT、MRI表现为多房囊性病变，增强扫描动脉期及静脉期可出现病灶内呈分隔样强化。当病情加重或治疗不及时，病灶迁延不愈而转为慢性厚壁脓肿。当经过适当治疗或机体免疫力增强后，增生性结节即转为愈合性结节；脓肿则逐渐吸收并钙化。

3）愈合性结节：结节在愈合初期可表现为点状钙化，随着愈合程度的增加，钙化也逐渐增加，最后可完全钙化。本组病例中，可见多发完全钙化的结节。

3.肝结核增强扫描动脉期异常灌注

各型结核在增强扫描动脉期均可出现肝段性一过性强化，其实质是肝脏血流灌注异常所致[10-11]。在CT与MRI增强动脉期均可出现该征象，虽然两者在增强机理上有异，但表现的病理基础相同，即病灶周围存在非特异性炎性水肿的肝组织，故出现相似的征象。由结核结节所致的非特异性炎，可形成门静脉（肝静脉）及其分支内血栓、受压，该部肝组织由门静脉供血变为肝动脉供血，形成异常灌注。异常灌注并非肝结核所特有，在恶性肿瘤、肝脓肿等病变中也可观察到。但是，非特异性炎症在肿瘤性病变中不出现，故可认为是肝结核进展期的间接征象。

4.鉴别诊断

4.1细菌性肝脓肿：典型肝脓肿可谓单环、双环或三环，周围有炎性水肿带易与结核性脓肿鉴别。不典型肝脓肿为脓肿初期病变，也可有“花簇”征象，但周围炎性水肿的范围较大，临床症状也不相同。

4.2肝恶性肿瘤：肝癌周围无水肿，增强扫描为“快进快出”征象。转移瘤常表现为”牛眼”征。

肝结核的影像表现与其病理演变过程密切相关，并有一定的转归规律。CT与MRI对肝结核的显示能力各有优缺点，两者结合优势互补，可达到最佳的诊断效果。

本文的不足之处是病例数及MRI增强扫描的病例较少，不能完成CT与MRI增强扫描的对比，尚有待于进一步资料积累。本组病例中因CT与MRI扫描层距存在差异，故图像并非完全同层对应。

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[2] 黄洁夫，主编. 腹部外科学 . 北京：人民卫生出版社， 2001:1104.

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