韦明珠 顾雅佳 肖 勤 彭卫军 张胜箭 王伯胤 赵振华

乳腺分叶状肿瘤 (phyllodes tumor) 是一种少见的发生于乳腺纤维上皮来源的肿瘤，发生率占乳腺肿瘤性病变的1.0%左右[1]，根据分化不同，分叶状肿瘤又分良性、交界性及恶性[2]。笔者回顾性分析25例经手术病理证实的乳腺分叶状肿瘤的临床和影像学资料，试图发现各亚型的差别，以提高对乳腺分叶状肿瘤的认识及诊断水平，为临床诊治提供帮助。

方 法

1.患者资料

搜集复旦大学附属肿瘤医院2009年2月～2012年2月收治的有完整影像学资料的乳腺分叶状肿瘤25例，双乳同时发病1例，共有26个肿块，右乳11个，左乳15个。均经手术病理证实，其中7个良性、11个交界性，8个恶性。

2.检查方法

所有患者均行手术前乳腺内外斜位（MLO）和头尾位（CC）摄片检查（GE 2000D 数字乳腺机）。其中的17例17个病灶还同时行MR检查（GE HDX 3.0T磁共振），使用乳腺专用线圈，扫描序列包括T1WI横断面FSE序列平扫（TR=800ms，TE=8 ms）和T2WI横断面FSE ideal加脂肪抑制序列（TR=3300ms，TE=85ms），层厚6mm，层间隔1mm，矩阵320×192扫描。增强扫描用Vibrant加脂肪抑制序列横断面扫描（TR=4.2 ms，TE=2.1 ms，翻转角10°，层厚4mm，无间隔，矩阵=384×256，NEX=1），FOV 30 cm×38cm,对比剂采用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量0.1mmol/kg，快速静脉注入20 ml，然后用生理盐水冲洗。增强前扫描一次，注入对比剂后1、2、4、7min各扫描一次。最后加双乳矢状位vibrant扫描（TR=4.8 ms，TE=1.8 ms，翻转角10°，层厚4mm，无间隔，矩阵=288×160，NEX=1）。

3.图像分析

由两名有经验的影像科医师回顾性地阅读所有影像资料，阅片前他们知晓这些是分叶状肿瘤病例，但是对肿瘤的病理分型并不知情。影像描述依据2003版美国放射学院乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）标准分类[3]，并据此进行影像评估与分类诊断。

4. 统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件包，用 Fisher精确检验对良性、交界性与恶性分叶状肿瘤的大小、位置和影像学表现进行统计学分析，P＜0.05为有统计学意义。

结 果

1.临床与病理

本组25例均为女性，平均年龄39岁（17～71岁）。首发症状均为乳房触及肿块，触诊质地坚韧，表面光滑，活动度好，其中3例乳房偶有胀痛，肿块大小平均为5cm（1～15cm），1例巨大肿块者（15cm）皮肤表面见静脉血管增粗。所有患者均未发现乳头及皮肤的异常改变，腋下淋巴结未扪及。病程最短1周，最长12年，7例自诉肿块近期迅速长大，短时间内（2～6个月）肿块直径增大至少超过1倍，病理结果良性1例，交界性及恶性各3例。25例中18例为首次就诊，7例既往有同侧乳腺分叶状肿瘤手术史，其中在本院手术的5例中原病理类型分别是良性3例，交界性及恶性各1例，第一次良性的3例本次手术病理结果交界性2例、恶性1例。2例既往在外院施行手术者病理不详，这7例的本次手术病理结果为交界性4例，恶性3例。双乳同时发生的1例，双侧术后均为交界性分叶状肿瘤。另有1例良性分叶状肿瘤患者在同侧乳腺别的象限内伴发浸润性导管癌。所有25例患者本次手术前均经胸部CT、腹盆腔超声检查，未发现有全身相应部位的转移。

2. 乳腺X线表现

26个病灶在乳腺X线片上均显示为单纯肿块，肿块在乳房内的位置、密度在良性、交界性、恶性分叶状肿瘤中的分布无差异。73%（19/26）的分叶状肿瘤大于3cm，大小在三组中分布无差异，但直径＞3cm的肿瘤易出现在交界性和恶性亚型中。肿瘤形状在不同亚型分叶状肿瘤中分布不同，类圆形在良性、交界性中出现比率较高，分叶形易出现在恶性病灶中（P=0.033）。肿瘤边界在三组中比较，P值差异无明显意义（P=0.504），将恶性和交界性合并后与良性分叶状肿瘤再进行比较，则恶性与交界性肿瘤的边界多不清晰，而良性者则边界清晰（P=0.012），3例见到“晕征”，均为良性。肿瘤密度增高多见，各型间分布无差异（表1，图1～3）。

3. MRI表现

行乳腺MRI检查的17个病灶影像特征在各病理亚型中的分布见表2，尽管差异不明显，形态上良性肿瘤易表现为类圆形（图4），恶性多呈分叶形，与X线所见肿块形状相似。无论良性、交界性、还是恶性分叶状肿瘤，大部分在MRI上都表现为边界清晰，虽然各型间没有明显差异，但是在良性中边界清晰的比例是最高的。肿瘤在T1WI上多显示为均匀的低信号或等信号，仅有2个恶性分叶状肿瘤在T1WI像呈以低信号为主的高低混杂信号；T2WI上多呈高信号（12/17）, 但在肿瘤的各亚型间的分布并无显著差异，其中有8个在高T2信号的背景中显示有更高亮的信号区域，这些高亮信号区域在增强上不强化，提示为含水的裂隙或囊变区。这8个肿瘤中的5个直径大于3cm，3个直径小于3cm，大小与裂隙囊变出现无关（P=1.000）。这8个肿瘤的病理类型5个为交界性（图5），2个为恶性，1个为良性，差异不显著（P=0.714）。T2WI上高信号中的低信号分隔在恶性和交界性分叶状肿瘤中出现的比例远远高于在良性肿瘤中的出现（P=0.021）。增强扫描后肿块均强化，其中均匀1个，不均匀16个，平扫显示信号混杂的病例，增强后信号极不均匀，其中有1例呈现高、中、低3种不同信号，与平扫所见一致，其信号均匀与否与病灶大小并无相关性。在T2WI上显示低信号分隔的12个病灶增强后11个病灶仍显示低信号分隔，仅1例恶性分叶状肿瘤增强后未见到平扫T2WI上显示的分隔。将恶性和交界性合并后与良性分叶状肿瘤再进行比较，增强后低信号分隔这个征象较少出现在良性分叶状肿瘤中（图6）（P=0.028）。1例良性分叶状肿瘤与浸润性导管癌并发（图4），两个肿瘤的形态表现不同，前者呈边界清晰、信号均匀的类圆形肿块；后者则形态、边界均不规则。

表1 分叶状肿瘤位置、大小、X线表现与病理分型的关系

表2 17个分叶状肿瘤MRI表现与病理分型的关系

图1 左乳下部良性分叶状肿瘤。表现为下部分叶状、密度中等，边界清晰的肿块，直径＜3cm。

图2 右乳内侧交界性分叶状肿瘤。表现为右乳内侧直径＞3cm的等密度类圆形分叶状肿块，部分边界不清晰。该患者病史10年，近半年增大明显。

图3 左乳外上恶性分叶状肿瘤。表现为左乳外上直径＞3cm的分叶形密度增高肿块，边界清晰。

图4 左乳良性分叶状肿瘤伴发浸润性导管癌。增强MRI矢状位显示左乳中央区深部一类圆形强化均匀、边界清晰肿块，为良性分叶状肿瘤（细箭）；其上方形态不规则强化肿块为浸润性导管癌（粗箭）。

图5 右乳交界性分叶状肿瘤。直径约15cm，T2WI（A）显示肿块呈分叶状改变，信号高且不均匀，病灶中可见部分区域出现更高亮的信号区（箭），增强后（B）此高亮信号区不强化（箭)，提示为裂隙囊变区。

图6 右乳恶性分叶状肿瘤。T1WI混杂信号肿块，乳晕后偏内侧见斑片状高信号影（A），手术病理示为出血改变，T2WI上为高低混杂信号(B)，见小的低信号分隔（白箭），增强后（C）非出血的实质区域明显强化，整个病灶不均匀，见低信号分隔（白箭）。

讨 论

乳腺分叶状肿瘤因肿瘤表面呈分叶状结构，而切面肉瘤样间质内见狭长的囊腔，而曾被称为叶状囊肉瘤。根据分化，此类肿瘤有良性、交界性、恶性之分，为避免混淆，WHO将其统一命名为分叶状肿瘤[2]。

分叶状肿瘤在l5岁以上各年龄段均可以发生，但以40～59岁者常见，平均发病年龄约45岁，本组病例平均39岁，与文献报道大体一致[4]。分叶状肿瘤增长缓慢，病程较长，本组病例最长病史达12年。短期内迅速增大要高度怀疑其为交界性或恶性分叶状肿瘤，本组7例近期增大者仅1例为良性。临床均表现为可触及的肿块，肿块常较大，本组病例最大径约15cm，肿块直径＞3cm的比例占73%，且在交界性及恶性分叶状肿瘤中明显多于良性，与文献所述相一致[5-6]。

乳腺分叶状肿瘤是双向分化的纤维上皮性肿瘤，但是非上皮的纤维间质成分增生明显，生物学行为复杂。各种组织类型的分叶状肿瘤不论良恶性，都可能因为切除不彻底而局部复发，复发率约8%～36%[4,6,7]，文献报道[5]复发会增加恶性程度，本组有7例复发病例，本次病理类型无1例良性,其中3例原为良性肿瘤病例本次的病理分型分别为交界性2例、恶性1例。文献报道患者会发生远处转移[4，6]，主要以血行转移至肺、骨、肝，淋巴结转移罕见。本组经严格的全身临床体检和影像学检查，未见有转移病例。临床处理原则与纤维腺瘤不同，良性分叶状肿瘤必须切除保持1cm以上的正常腺体组织边缘，交界性及恶性则需扩大切除甚至行整个乳房切除[7]，本组有1例巨大交界性分叶状肿瘤施行了单侧全乳切除。

关于分叶状肿瘤的影像表现，已有较多的学者进行了研究[1,4,5-11]，但尚没有关于各亚型影像表现异同的报道。Tse等[8]通过MRS来分析分叶状肿瘤（4例良性，2例交界性）的特征， MRS上未出现胆碱峰（Cho）。而张淑平等[9]报道的3例分叶状肿瘤（良性、交界性及恶性各1例）在MRS上均见到增高的胆碱峰，并在MRI DWI上呈高信号，ADC值低于标准值。本组通过25例26个病灶的分叶状肿瘤X线和MRI分析，并与病理对照，显示有些征象，尤其MRI征象在一定程度上可以提示其病理亚型。

总体上分叶状肿瘤在X线上呈类圆形或分叶形的密度增高肿块，边界可清晰或不清晰。大部分（73%）的分叶状肿瘤直径大于3cm，在交界性和恶性中占的比例更高，与Takayoshi等[10]提出的直径在3 cm以上者恶性可能性更大的研究结果基本一致。分叶状容易出现在恶性病例组中，边界不清晰在交界性和恶性肿瘤组中明显，这些征象与肿瘤的生物学特征是吻合的[5]。分叶状肿瘤一般不出现如乳腺癌所具有的星芒状边缘、乳头回缩、周围腺体结构扭曲、恶性钙化等特征。

相比较X线检查，MR可以多序列多平面断层成像，且软组织信号分辨率高，对分叶状肿瘤的形态和内部特征分析具有更大的优势，在一定程度上提高了对各亚型鉴别诊断的能力。本组行MR检查病例相对较少，仅17个。肿块在T1WI上多表现为低或等的均匀信号，恶性分叶状肿瘤可以在T1WI上呈混杂信号，与肿块内出血，坏死，黏液成分变有关，文献也有过类似报道[11-12]。T2WI上以等或高信号为主，高信号更为多见（12/17），在高信号背景中出现更高亮的裂隙囊变区域是本肿瘤较为特征的征象，这个征象出现与否与病灶的大小并没有相关性，但这个征象对提示病灶为恶性或交界性有一定的指引性，本组8个这样的病灶7个为交界性及恶性病灶；T2WI上高信号肿块中出现低信号分隔，也是较为特殊的征象之一（12/17），此征象在交界性及恶性中明显增多(P=0.021)，这些病例在增强后绝大部仍可显示低信号分隔，其病理基础是分叶状肿瘤生长快或速度不同，间叶性瘤组织呈叶状突入上皮排列的腔隙，使上皮腔呈线状或条状不规则的裂隙，并不是因为肿瘤增大所致的坏死。纤维腺瘤[10]在T2WI上也可显示低信号分隔，其病理基础是病灶内部的胶原纤维带所致，且纤维腺瘤病灶一般形态较规则，少见分叶，T2WI无更高亮的裂隙及囊变信号，且临床上分叶状肿瘤发病年龄较纤维腺瘤大，部分有近期快速增大病史，对鉴别两者有一定帮助。本组1例良性分叶状肿瘤与浸润性导管癌发生于同一乳腺中，非常罕见，MR上显示两者肿块相隔一定距离，没有相互联系，形态表现亦完全不同。

分叶状肿瘤在X线上表现为密度增高肿块，分叶形是较为特征的X线征象，在恶性中出现比例较高。MRI比X线检查在发现病灶及定性方面有明显的优势。T2WI高亮信号及低信号分隔、动态增强后显示囊腔及裂隙、分隔等特征为分叶状肿瘤典型MRI表现，并且这些征象更容易出现在恶性和交界性病灶中。

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