刘宇清 王幼勤 叶清 王敏 薛晓红 李斐 兰莉 杨可婕 陶方英

耳声发射(OAE)是产生于耳蜗、经听骨链传导引起鼓膜振动而在外耳道记录到的声信号[1]，因此，使用OAE行听力筛查的结果受外耳道及中耳因素的影响，中耳病变可导致传导性听力损失，从而导致筛查不通过。 新生儿听力筛查技术规范(2010年版)明确规定新生儿听力诊治机构需配备诊断型声导抗仪(含226 Hz和1 000 Hz探测音)，表明中耳功能测试在听力学评估中的重要意义。本研究拟通过分析288例(526耳)婴儿的高频鼓室声导抗及畸变产物耳声发射(DPOAE)测试的结果，探讨婴儿中耳功能对耳声发射测试结果的影响及高频鼓室声导抗测试对婴儿听力筛查的意义。

1 资料与方法

1.1研究对象 因听力筛查未通过或出生后未进行听力筛查而转诊至贵州省人民医院听力中心进行听力复筛或听力初筛的288例婴儿，均无听力损失高危因素，其中男169例，女119例，年龄4天～11个月。其中，初筛者35例，平均年龄2.5±1.5个月；复筛者253例，平均年龄3.8±2.0个月。

1.2检测方法 每个婴儿于同一天行畸变产物耳声发射及高频(1 kHz)鼓室声导抗测试。所有转诊婴儿均行常规耳科检查后，在安静室内(环境噪声≤45 dB A)用MAICO ERO.SCANTM型耳声发射仪进行畸变产物耳声发射(DPOAE)测试。采用2个不等强度L1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL的纯音，f1/f2=1:1.2，测试1.5、2、3、4、5、6 kHz六个频率，其中3个或3个以上频率通过为通过，通过标准为反应幅值大于3 dB，信噪比≥6 dB，分别计数全频(6个频率)通过和部分频率(≥3频率而<6个频率)通过的耳数。儿童中耳炎诊断和治疗指南[2]指出6个月以内婴儿使用1 kHz鼓室声导抗测试，大于6个月婴幼儿可使用 1 kHz或226 Hz鼓室声导抗测试，故本研究中所有婴儿均使用GSI TympStar 2型中耳分析仪进行1 kHz鼓室声导抗测试。检测由具备资质的专业人员进行，测试仪器经专业校准，测试前排除外耳道影响因素，测试时受检儿处于睡眠或安静状态，两耳分别测试，测试探头放置妥当，确保测试结果重复可信。因小儿哭闹，部分小儿一耳未能完成测试则未统计，共526耳(262例左耳及264例右耳)接受1 kHz鼓室声导抗测试。

1 kHz鼓室声导抗测试起始压力为+200 daPa，终止压力为-400 daPa，压力变化速度为50 daPa/s。图形分类依据：连接图形+200 daPa起点和-400 daPa终点，以此为基线，根据该基线上方峰的数量对其图形进行分类。中耳功能正常标准为：1 kHz鼓室导抗图存在可辨认的正峰或存在双峰[3]，平坦或其他类型为中耳功能异常。

1.3统计学方法 运用SPSS10.0软件对测试数据进行卡方检验。

2 结果

2.1DPOAE与1 kHz鼓室声导抗测试结果 526耳中，DPOAE通过374耳，其中，全频通过245耳，部分频率通过129耳，1 kHz鼓室声导抗异常率为7.49%(28/374)；DPOAE未通过152耳，1 kHz鼓室声导抗异常率为57.89%(88/152)，后者显著高于前者(χ2=159.757，P=0.000<0.01)。1 kHz鼓室声导抗异常率由低到高依次为：DPOAE全频通过者、DPOAE部分频率通过者、未通过者(表1)。

在声导抗正常、耳声发射未通过的64耳中，8耳经诊断性检查确诊为2耳听力正常，6耳为感音神经性聋，另56耳正在追踪中或失访。

表1 526耳DPOAE与1 kHz鼓室声导抗测试结果(耳，%)

注：△与全频率通过者异常率比较，χ2=14.912,P=0.000<0.01，*与部分频率通过者异常率比较，χ2=55.143,P=0.000<0.01；括号中的数据为相应结果的构成比

2.2典型病例 患儿，男，出生后3天及42天时于当地医院经耳声发射听力筛查双耳未通过，4月龄时就诊于贵州省人民医院，患儿家长诉小儿对声音反应较灵敏，经检查，DPOAE复筛双耳未通过，AABR筛查示左耳通过，右耳因患儿哭闹未测出，1 000 Hz鼓室声导抗测试示双耳鼓室导抗图为平坦型，电耳镜检查未窥清鼓膜，综合分析后嘱患儿家长一个月后复查。患儿5个半月龄复查时，双耳1 kHz鼓室导抗图为单峰型，DPOAE双耳全频率通过，AABR双耳通过。

3 讨论

婴幼儿中耳炎可影响患儿的听力，导致言语发育障碍。国外报道6月龄时婴儿第一次分泌性中耳炎的发生率约为35%～85%，1岁时约为50%～96%[4]。但中耳炎尤其是分泌性中耳炎是可治愈的疾病，其引起的听力损失为短暂性的，有别于先天性耳蜗或听神经病变导致的永久性听力损失。耳声发射主要反映耳蜗外毛细胞功能，但检测结果受外耳道及中耳因素的影响，故耳声发射筛查未通过可能是由于中耳功能异常等原因导致。新生儿和婴儿出生后外耳道和中耳经历了一系列结构发育改变的过程，国内外学者研究证实[5～7]，常规的226 Hz鼓室声导抗测试不能真实反映6个月以内婴幼儿的中耳功能，1 kHz鼓室声导抗则能够很好地反映婴儿的中耳功能，且有学者[8]发现在11月龄的婴儿颞骨薄层CT检查发现鼓室和鼓窦有高密度影，其1 kHz鼓室导抗图无正峰，但226 Hz鼓室导抗图为A型，说明226 Hz鼓室声导抗测试不能准确反映其中耳功能。故目前除影像学检查外，1 kHz鼓室声导抗测试已成为评估婴幼儿分泌性中耳炎有效及可靠的方法。

Margolis等[7]对足月新生儿的研究显示，在未通过耳声发射听力筛查的新生儿中，有50%未通过1 kHz鼓室声导抗测试，而在通过耳声发射听力筛查的新生儿中，只有9%的患儿未通过1 kHz鼓室声导抗测试。本研究结果显示，DPOAE通过者与未通过者的1 kHz鼓室声导抗异常率比较差异有统计学意义(P<0.01)，部分频率通过者的1 kHz鼓室声导抗异常率(14.73%,19/129)高于全频率通过者(3.67%，9/245)，未通过者的1 kHz鼓室声导抗异常率(57.29%,88/152)高于部分频率通过者，说明中耳功能对耳声发射筛查结果确实存在影响。有学者指出DPOAE可以用来判断中耳的轻度病变[1]，本研究结果也说明耳声发射部分频率通过者存在中耳功能的轻度异常，所以即使耳声发射部分频率通过，只要1 kHz鼓室声导抗测试异常者也应复诊，避免中耳功能异常对其听力的进一步影响。DPOAE筛查未通过者的1 kHz鼓室声导抗异常率高于部分频率通过者，可能是因为中耳功能异常的程度不同，因而对耳声发射的影响程度也不同，但这尚需进一步行影像学检查明确诊断。

本组婴儿中，耳声发射全频率通过者中也有9例(3.67%，9/245)1 kHz鼓室导抗图为平坦无峰型，杨琨等[9]调查200耳通过TEOAE筛查的正常新生儿中也发现7耳(3.5%)1 kHz鼓室导抗图为平坦无峰型。有学者[10]指出，鼓室声导抗变异很大，正常耳与病变耳之间存在很多交叉和重叠，Sprague等(1985)认为婴幼儿出现平坦型鼓室导抗图不能说明有中耳病变，这可能是鼓室声导抗测试在应用中的局限性。此外，本研究中，有64耳DPOAE未通过者的1 kHz鼓室声导抗正常，其中8耳经诊断性检查发现2耳听力正常，6耳为感音神经性聋，说明中耳功能并不是影响耳声发射检查结果的唯一因素，其他因素如外毛细胞的功能等也可能是影响因素之一。

有研究指出[11]，未通过TEOAE筛查而ABR正常的婴幼儿中有中耳病变者比例较高。但由于婴幼儿中耳炎缺乏主诉，加之其外耳道较狭窄、塌陷，鼓膜倾斜、较成人厚等，且患儿不能配合，鼓气耳镜不能精确估计2 岁以下儿童的鼓膜和中耳情况[4]；而且婴幼儿的中耳功能异常并不都是中耳炎，早期中耳腔可有羊水和间叶细胞潴留[12]。因此，对于听力筛查未通过的婴儿，其听觉行为反应或AABR正常，若1 kHz鼓室声导抗异常者，如果有感冒或呛奶史，或鼓膜检查有充血或中耳有积液征，可诊断为中耳炎，可治疗后1～2周后复查；而如果是小于半岁的婴儿，鼓膜检查无充血或中耳无积液征或无法窥及清楚，也无感冒或呛奶史，则可保守观察1～2月后复查。在诊疗过程中，一定要注意向家长解释分泌性中耳炎是婴幼儿的常见中耳病变，是可治愈的，但对小儿的听力甚至言语的发育会有一定的影响，必须及时治疗，定期随访。

4 参考文献

1 李兴启.听觉诱发反应及应用[M].北京：人民军医出版社，2007.146～151.

2 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组.儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,43：884.

3 Purdy SC, Williams MJ. High frequency tympanometry: a valid and reliable immittance test protocol for young infants[J].New Z Audiol Soc Bulletin,2000,10:9.

4 倪道凤.婴幼儿中耳炎的诊断和治疗[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2005,19：577.

5 黄丽辉，戴瑞邦，莫玲燕，等.足月正常新生儿多频探测音鼓室声导抗正常值测定[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,21：722.

6 商莹莹，倪道凤，刘世琳.低频和高频探测音鼓室声导抗测试在婴儿中耳功能诊断中的作用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,41：326.

7 Margolis RH, Bass-Ringdahl S, Hanks WD, et al. Tympa-nometry in newborn infants-1 kHz norms[J]. J Am Acad Audiol,2003,14:383.

8 倪道凤.婴幼儿听力客观评估[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,22：289.

9 杨琨，黄治物，刘志奇，等.正常新生儿高频探测音的鼓室导抗测试[J].听力学及言语疾病杂志，2007， 15：273.

10 Jack Katz，著.韩德民，主译.临床听力学[M].北京：人民卫生出版社，2006.152～174.

11 黄丽辉，韩德民，郭莹，等.耳声发射异常ABR正常的婴幼儿听力学分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007,14：235.

12 倪道凤.关注分泌性中耳炎的防治研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,43：881.