卢曙芳，陈伟宁

（绍兴文理学院附属医院，浙江 绍兴 312000，1.内分泌科；2.心内科）

随着我国经济快速发展，人民生活方式发生改变，糖尿病（diabetes mellitus，DM）发病率明显上升。代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是多种大血管危险因素聚集一体的病理状态。蒋雷等[1]调查显示MS在初发2型糖尿病（T2DM）人群中患病率已高达47.9%。大血管病变为T2DM的主要并发症及死亡原因。本研究通过了解T2DM伴MS时血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平的改变，探讨其对T2DM合并MS及大血管病变的临床意义。

1 对象和方法

1.1 对象 根据1999年WHO制订的DM诊断标准，选择2010年9月-2012年9月我院内分泌科门诊及住院T2DM患者163例，男92例，女71例，年龄39～84岁，平均（54.7±12.6）岁。其中无MS的T2DM患者（DM组）84例，男45例，女39例，年龄40～82岁，平均（53.8±10.5）岁；T2DM合并MS患者（MS组）79例，男47例，女32例，年龄39～84岁，平均（56.1±13.8）岁。MS诊断标准：按照2004年中华医学会糖尿病分会的建议，符合以下4个组成成分中的3个或以上者：①超重或肥胖，体质量指数（BMI）≥25.0 kg/m2；②高血糖：空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol/L（110 mg/dL），和（或）糖负荷后血糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dL），和（或）已确诊为DM并治疗者；③高血压：收缩压（SBP）/舒张压（DBP）≥ 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和（或）已确诊为高血压并治疗者；④ 血脂紊乱：空腹甘油三酯（TG）≥1.70 mmol/L（150 mg/dL），和（或）空腹血高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男性＜O.9 mmol/L（35 mg/dL），女性＜1.0 mmol/L（39 mg/dL）。排除肝肾功能不全、慢性胃肠疾病、恶性肿瘤、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、妊娠、酗酒等；且近2周未用过叶酸、维生素B12、维生素B6、利尿剂、口服避孕药等。正常对照组（NC组）36例，系本院健康体检者，男21例，女15例，年龄39～80岁，平均（52.7±11.3）岁。3组间性别、年龄比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 体格检查：测身高、体质量，计算BMI=体质量（kg）/身高2（m2）。采用汞柱式标准袖带血压计测量血压（受检者安静休息5 min后测量上臂血压，连续测量3次，取平均值）。

1.2.2 生化指标测定：全部受检者均于清晨空腹（禁食8～10 h）取外周静脉血，采用BECKMAN全自动生化仪AU5400测定Hcy、FBG、TG、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。并测定T2DM患者馒头餐（100 g面粉制作的馒头）后2 h血糖（P2hBG）。其中Hcy测定采用循环酶法。

1.2.3 DM大血管病变的诊断依据[2]：有下列情况之一者：①脑血管疾病:有脑梗死病史或有脑出血病史或CT、MRI证实有脑梗死或脑出血改变；②冠心病：临床有心肌梗死、心绞痛既往史或心电图有典型的心肌缺血表现或有心功能不全或冠状动脉造影显示有动脉粥样硬化；③外周血管疾病：间歇性跛行或足背和（或）胫后动脉搏动减弱或消失或血管超声显示周围动脉硬化、斑块形成或血管狭窄。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以 ±s表示，采用方差分析。计数资料采用卡方检验。Hcy与其他参数间相关关系采用Spearman相关分析及多元逐步回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般情况比较 MS组的Hcy、BMI、SBP、TG显著高于NC组及DM组（P＜0.05或P＜0.01），HDLC显著低于NC组及DM组（P＜0.01）。MS组的FBG、LDL-C显著高于NC组（P＜0.05或P＜0.01）。DM组的Hcy、SBP、FBG、TG显著高于NC组（P＜0.01），HDL-C显著低于NC组（P＜0.05）。详见表1。

表1 3组一般情况比较（ ±s）

2.2 大血管病变发生情况 MS组的大血管病变发生率为49.4%，显著高于DM组的24.3%（P＜0.05）。以Hcy＞15.0μmol/L为高Hcy血症进一步分析显示，MS组中高Hcy血症组大血管病变发生率为58.1%，显著高于正常Hcy组的35.9%（P＜0.05）；而DM组中高Hcy血症组大血管病变发生率为30.8%，显著高于正常Hcy组的15.5%（P＜0.05）。

2.3 Hcy水平与各项指标的相关分析 Spearman相关分析显示，Hcy与BMI、SBP、DBP、FBG、P2hBG、TG、LDL-C呈显著正相关（P＜0.01），与HDL-C呈显著负相关（P＜0.01）（见表2）。

表2 血Hcy浓度与各指标相关性

以Hcy为自变量，BMI、SBP、DBP、FBG、P2hBG、TG、LDL-C、HDL-C为应变量，进行多元逐步回归分析，仅BMI进入方程（标准偏回归系数为0.245，P＜0.05）。

3 讨论

T2DM最主要的并发症及最常见的死亡原因为大血管病变。MS是大血管病变的独立危险因子，主要组成成分包括中心性肥胖、高血压、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症和高血糖等。Mottillo等[3]的荟萃分析显示MS患者心脑血管疾病发病率和病死率均明显高于无MS人群。目前心脑血管疾病防治的标准治疗强调多因素干预使LDL-C、血压、血糖达到推荐目标，而在临床实践中，尽管我们努力使LDLC、血压、血糖达标，但大血管事件仍有较高的发生率。

Hcy是一种血管损伤性氨基酸，高Hcy血症可增加颈动脉内膜中层厚度，促进动脉粥样硬化、血栓形成，是动脉粥样硬化的独立危险因素[4-6]。罗丽霞等[7]对90例急性脑梗死患者的研究表明急性脑梗死组血浆Hcy水平明显高于对照组，认为Hcy为急性脑梗死发病的独立危险因素。裴丽峰等[8]的研究表明血浆Hcy浓度在老年高血压组升高，其中合并T2DM组比单纯高血压组更高；颈动脉内膜中层厚度在老年高血压组增厚，其中T2DM组颈动脉内膜中层厚度比单纯高血压组增厚更为显著，Pearson直线相关分析显示血浆Hcy浓度与颈动脉内膜中层厚度呈正相关。江崇才等[9]选取青岛市城阳区人民医院体检中心860例24～7O岁体检者为调查对象，结果显示MS组血浆Hcy水平最高，MS组高Hcy血症（血浆Hcy＞15.0μmol/L）检出率为56.2%。

本研究结果表明T2DM患者血Hcy水平较正常对照者高，与文献[10]报道相符，同时，T2DM伴MS患者的Hcy水平较单纯T2DM患者高。Spearman相关分析表明Hcy与BMI、SBP、DBP、FBG、P2hBG、TG、LDL-C呈显著正相关（P＜0.01），与HDL-C呈显著负相关（P＜0.01），提示Hcy与MS多个因素均有一定相关性。进一步多元逐步回归分析显示：Hcy与BMI呈正相关（P＜0.05），与国外研究[11]一致，提示T2DM患者肥胖与Hcy水平升高密切相关。BMI已被认为是胰岛素抵抗的临床替代指标，T2DM、MS的发生与胰岛素抵抗密切相关，胰岛素抵抗可引起继发性Hcy代谢障碍，导致Hcy水平升高[12]。本研究中，T2DM伴MS患者的大血管并发症发生率高于单纯T2DM患者。按Hcy水平进一步分为高Hcy血症组及正常Hcy组，MS组中：高Hcy血症组大血管病变发生率为58.1%，显著高于正常Hcy组的35.9%（P＜0.05）；而DM组中：高Hcy血症组大血管病变发生率为30.8%，显著高于正常Hcy组的15.5%（P＜0.05）。Soinio等[13]对462例男性及368例女性T2DM患者进行了大样本前瞻性研究，发现升高的血浆Hcy水平与T2DM患者的致死性和非致死性心血管事件发病率增加独立相关。可能机制为：在T2DM患者中，Hcy通过氧化应激系统影响内皮功能，促进LDL-C修饰，加重动脉粥样硬化；同时，Hcy与糖基化终末产物有协同作用，使血管内皮暴露于糖基化终末产物，进而导致内皮的损伤[14]。在DM伴MS时，Hcy与血糖、血脂、血压等代谢异常相互作用，从而促进动脉粥样硬化的发生与发展。

综上所述，对T2DM患者，尤其是伴MS者，在注意控制传统大血管危险因子如血压、血脂、体质量、血糖的同时，也应重视对Hcy的检测和控制，这样才能有效预防及延缓大血管并发症的发生与发展。

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