陕西核工业二一五医院急救中心（咸阳712000） 王晓东 王忠玉

急性有机磷农药中毒（AOPP）是医院急诊最常见的急危重症，约占中毒患者的60%～70%［1］。有机磷农药中毒后由于胆碱酯酶（ChE）活性受到抑制，导致组织中乙酰胆碱积聚，使胆碱能神经受到持续冲动，引起胆碱能受体活性紊乱，继而使胆碱能受体所在的器官发生功能障碍，临床表现为毒蕈样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状［2］。如果严重中毒患者救治不及时，易因发生多器官功能障碍综合征（MODS）导致死亡。目前，临床上传统的AOPP治疗药物是阿托品，但是由于阿托品作用持续时间短、用药次数多、用药量大、毒副作用多［3］，易引起阿托品中毒，临床效果尚不理想。我院于2009年1月至2011年12月采用长托宁＋氯解磷定治疗有机磷农药中毒患者38例，取得了较好效果，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择口服有机磷农药中毒患者76例，均符合AOPP诊断标准［4］，随机分成两组。其中观察组：38例（男15例，女23例），平均年龄42．8±5．7岁；口服敌敌畏14例，乐果11例，敌百虫8例，其他农药5例；轻度中毒18例，中度中毒13例，重度中毒7例；中毒就诊时间30min至2h；全血胆碱酯酶271．05±14．80IU／L；急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分18．52±2．64分。对照组：38例（男13例，女25例），平均年龄42．6±5．8岁；口服敌敌畏15例，乐果10例，敌百虫7例，其他农药6例；轻度中毒19例，中度中毒12例，重度中毒7例；中毒就诊时间28min至2h；全血胆碱酯酶269．45±14．75IU／L；APACHEⅡ评分18．48±2．65分。两组患者在性别、年龄、中毒药物、中毒严重程度、全血胆碱酯酶水平、APACHEⅡ评分等方面经统计学处理均无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 治疗方法 对照组采用阿托品＋氯解磷定治疗方案。根据中毒的轻度、中度、重度情况分别肌肉注射阿托品（首次剂量：2～4mg，4～10mg，10～20mg）以及氯解磷定（首次剂量：500mg，1000～1500mg，1500～2500mg）。轻度、中度、重度中毒患者用药后1～2h、30min、5～20min追加阿托品首次剂量1／2剂量，出现阿托品化之后减量维持。观察组采用长托宁＋氯解磷定治疗方案。根据中毒的轻度、中度、重度情况分别肌肉注射长托宁（首次剂量：1～mg，2～4mg，4～6mg）以及氯解磷定（首次剂量：500mg，1000～1500mg，1500～2500mg）。用药30min后，中毒症状基本消失或者ChE活力恢复50%～60%时先停药观察，以后每用药10～12h给予半量维持。

3 观察指标 观察比较两组有机磷农药中毒患者的意识恢复时间、ChE活力恢复时间、住院时间、症状消失时间，用药情况，毒副作用，心肌酶谱检测指标水平的变化情况。①临床症状：毒蕈样（M样）症状、烟碱样（N样）症状、中枢神经系统（CNS）症状。②毒副作用：视力模糊、心动过速、尿潴留、药物中毒昏迷、中间综合征、反跳、迟发性神经病。③心肌酶谱检测指标：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK－Mb）、乳酸脱氢酶（LDH）、羟丁酸脱氢酶（HBDH）、谷草转氨酶（AST）。

4 统计学处理 本组应用SPSS19．0统计软件建立数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s 表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方（χ2）检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者症状消失时间、意识恢复时间、ChE活力恢复时间、住院时间比较 见表1。观察组患者所需要的症状消失时间、意识恢复时间、ChE活力恢复时间及住院时间均明显少于对照组（P＜0．05）。

2 两组患者的用药情况和毒副作用比较 见表2 观察组的用药次数（3．8±2．1次）、用药量（7．0±3．2mg）相比对照组的用药次数（10．2±3．5次）、用药量（112．1±14．6mg）均显著减少（P＜0．05）；观察组出现心动过速、尿潴留、药物中毒昏迷、中间综合征、反跳等不良反应的概率显著性小于对照组（P＜0．05）。

3 两组患者心肌酶谱检测结果比较 见表3。两组患者治疗后心肌酶谱检测水平均明显降低（P＜0．05），观察组患者治疗后的 CK、CK－Mb、LDH、HBDH、AST水平均显著优于对照组（P＜0．05）。

表1 两组患者症状消失时间、意识恢复时间、ChE活力恢复时间及住院时间比较（±s）

表1 两组患者症状消失时间、意识恢复时间、ChE活力恢复时间及住院时间比较（±s）

组 别 n 意识恢复时间（h）ChE活力恢复时间（h）住院时间（d）症状消失时间（h）M样症状 N样症状 CNS样症状观察组 38 4．20±2．51 12．10±4．85 7．80±2．50 1．58±1．02 5．38±2．10 8．40±3．62对照组 38 6．58±2．2 19．07±6．52 12．50±3．10 4．20±2．15 9．81±3．25 13．20±5．41 t 值 4．396 5．287 7．275 6．787 7．057 4．546 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 两组患者主要不良反应发生率比较［n＝38，n（%）］

表3 两组患者治疗前后心肌酶谱检测结果比较（±s）

表3 两组患者治疗前后心肌酶谱检测结果比较（±s）

注：与同组治疗前比较，＃P＜0．05；与对照组治疗后相比，＊P＜0．05

组 别 时间 CK（U／L） CK－Mb（U／L） LDH（U／L） HBDH（U／L） AST（U／L）实验组 治疗前 256．30±38．02 33．27±20．51 305．62±28．75 231．75±40．58 49．86±22．05（n＝38） 治疗后 101．45±35．46＃＊ 16．90±2．48＃＊ 118．54±23．10＃＊153．80±11．23＃＊ 25．30±7．84＃＊对照组 治疗前 253．87±38．21 32．85±20．52 298．75±26．81 230．86±39．86 50．17±22．13（n＝38） 治疗后 118．54±36．90＃ 19．20±5．83＃ 135．42±20．25＃ 164．92±12．05＃ 31．45±7．60＃

讨 论

氯解磷定是一种胆碱酯酶复活剂 ，常用于有机磷酸酯类农药中毒的解救［6］。氯解磷定作用于磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶游离出来而恢复其水解乙酰胆碱作用，减少乙酰胆碱蓄积，缓解中毒症状。同时，它可以直接与有机磷酸酯类结合，形成无毒物自尿排出，从而达到解毒排毒治疗目的［7］。氯解磷定和阿托品具有协同作用，两药合用是有机磷农药中毒的传统经典治疗方案。阿托品是一种从茄科植物提取的有毒的白色结晶状生物碱，它属于M胆碱受体阻断药，具有解除平滑肌痉挛、减少腺体分泌、缓解疼痛、加快心跳、散大瞳孔等药理作用。阿托品具有良好的外周 M受体阻断作用，但是对于有机磷农药中毒的N样症状和CNS症状的作用极弱，加之其半衰期很短（2～4h），给药频繁，药物剂量及用药时间较难把握。此外，阿托品在拮抗心肌M受体作用、减轻乙酰胆碱心脏毒性的同时，易引起心率加快、心肌耗氧量增加，继而加重患者的心肌损害，增加病死率［8］。因此，阿托品＋氯解磷定治疗有机磷农药中毒尚不十分理想。长托宁是盐酸戊乙奎醚注射液的商品名，是一种新型抗胆碱药物，对外周和中枢M、N受体具有较强的选择性抑制作用［9］。长托宁主要作用于中枢神经M1受体、平滑肌和腺体M3受体，而对于心肌M2受体无明显作用。因此，长托宁有效降低乙酰胆碱对心脏毒性作用的同时，不仅不会导致心率加快和心肌耗氧增加，而且还可降低外周血管阻力和心脏前负荷，改善微循环，保护心肌，降低心肌酶，提高心功能［10］。长托宁治疗有机磷农药中毒相比阿托品具有以下优势：①吸收快、起效迅速，改善患者中毒症状的时间明显缩短；②用药剂量小，半衰期约是阿托品的3倍，给药简便、易掌握，药物毒副作用少，可明显减轻患者痛苦和医护人员工作强度；③胆碱酯酶活力恢复快，治愈率高，患者住院时间短，降低医疗费用，可缓解患者亲属的精神压力。本研究结果证实，长托宁治疗有机磷农药中毒更安全有效，值得推广。

［1］ 赵宏宇，韩新飞，赵 敏，等．血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒的起始时间与疗效的相关性研究［J］．中国全科医学，2011，14（5B）：1603－6077．

［2］ 嵇红芳．中西医结合治疗急性有机磷农药中毒的急救及护理［J］．中国中医急症，2011，20（6）：1024－1026．

［3］ 李叔国，潘田君．盐酸戊乙奎醚联合阿托品治疗有机磷农药中毒的应用［J］．海峡药学，2010，22（9）：96－98．

［4］ 刘嗣庭．长托宁抢救重度有机磷农药中毒疗效观察［J］．中国医药导报，2011，8（1）：78－80．

［5］ 何泠沄，张杰清，唐顺红．盐酸戊乙奎醚治疗有机磷中毒患者的救治体会［J］．中国医学创新，2011，8（2）：153－154．

［6］ 冯 琰，谭艳鸣．盐酸戊乙奎醚治疗小儿重度有机磷农药中毒［J］．中国小儿急救医学，2010，17（4）：354－355．

［7］ 张 明，花海明，龚 翔．盐酸戊乙奎醚与阿托品治疗有机磷农药中毒疗效对比分析［J］．中国医药导刊，2010，12（5）：805－806．

［8］ 欧阳艳红，李松玲，宋 维，等．盐酸戊乙奎醚对有机磷农药中毒鼠肝脾中肿瘤坏死因子－α的影响［J］．中国危重病急救医学，2010，22（4）：238－239．

［9］ 沈桂珍，邵宏君，李兴岭．解毒健脾通经方治疗急性有机磷中毒合并迟发性神经炎48例［J］．中国中医急症，2010，19（9）：1623－1624．

［10］ 金爱春，刘志军，金爱顺．长托宁并用阿托品治疗重度有机磷中毒体会［J］．中国医药导报，2010，7（8）：51－52．