苏州大学附属张家港第一人民医院普外科（张家港215600） 蒋 维

在腹部肿瘤中胆囊癌的发生率在胆囊系统中较为常见，随着微创技术的日益发展，对胆囊癌的手术方式产生了以根治性治疗、微创腹腔镜下治疗两种方式［1］。我院于2009年1月至2012年1月对106例胆囊癌患者分组进行根治性胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术，现将结果分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择我院2009年1月至2012年1月胆囊癌患者106例，按随机数字表分为胆囊根治性切除术（RC组）及腹腔镜胆囊切除术（LC组）。其中RC组：56例（男38例，女18例）。年龄35～78岁，平均56．8±1．1岁。病程：1～10年，平均2．8±0．2年；疾病分期：I期36例，II期20例。LC组：50例（男2 7例，女23例）。年龄31～79岁，平均52．6±1．2岁；病程：0．8～9年，平均1．3±0．1年；疾病分期：I期30例，II期20例。两组患者在性别、年龄、病程、疾病分期等方面经统计学处理均无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 治疗方法 两组患者入院后均积极完善相关检查，明确诊断，给予消炎、解痉、对症、支持治疗。对符合并接受行微创腹腔、根治性切除术治疗的患者给予术前准备。RC组患者给予全身麻醉，右肋缘下斜切口，对胆囊、胆囊床2里面范围内肝脏组织切除，在淋巴结清扫方面包括肝十二指肠韧带内、胆囊、肝门、肝动脉周、后腹膜、胆总管、十二指肠胰头等处，保证手术后腹腔内无瘤化。LC组患者给予全身麻醉，标准四孔法入路，气腹压力保持在12～15mmHg。通过从浅及深、由外至内的分离方法，尽量对三角区域行充分暴露，在胆囊底部行电凝切开，将胆内容物洗净。在距肝床大约5mm处行胆囊两侧电凝切开，将结石标本置入标本袋中，每次操作切开3～5mm。胆囊底处和体部血管需行电凝止血，对胆囊壶腹部的血管常因靠近动脉主干可行缝扎、生物夹止血。对胆囊及周围组织完全切除，丝线对胆囊壁行残端包埋。胆囊床粘膜电凝破坏，反复冲洗腹腔，安置引流管。

3 评价标准 对两组患者间手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症情况、术后生存率进行比较分析。

4 统计学处理 本组对所有数据采用SPSS13．0统计学软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计量资料组间比较采用卡方（χ2）检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者治疗中、治疗后情况比较 见表1。RC组较LC组术中出血量多（50．9±11．6ml）、手术时间长（31．2±1．4min）、住院时间长（0．9±0．5d）。

表1 两组患者治疗中、治疗后情况比较（±s）

表1 两组患者治疗中、治疗后情况比较（±s）

组 别 n 术中出血量（ml）手术时间（min）住院时间（d）LC 组 50 60．5±35．1 46．5±13．1 5．5±1．1 RC组 56 101．4±23．5 77．7±14．5 6．4±1．6 t 值 6．96 11．57 3．33 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2 两组患者术后并发症发生率比较 见表2。RC组术后并发症发生率为28．56%，较LC组高16．56%（χ2＝4．41，P＜0．05）。

表2 两组患者术后并发症发生率比较

3 两组患者间术后生存情况比较 见表3及附图。RC组在本研究观察终点处生存率I期为97．22%，II期为65%，对比LC组I期生存率高出30．56%，II期高出15%。

表3 两组患者间术后生存情况比较

附图 两组患者间术后生存情况比较

讨 论

临床中对胆囊癌做到早期诊断困难度常较高，但该类肿瘤恶性度高，在错失早期治疗的情况下预后极差［2］。从20世纪90年代后期日本医学者率提出根治扩大胆囊癌术后，胆囊癌临床外科术式切除率、术后生存率均大大提高，使外科医师对胆囊癌治疗起到极大鼓舞，随着外科微创腔镜治疗应用，在胆囊癌患者中，特别是早期患者治疗方面，是通过LC还是RC治疗，国际尚无准确结论。

You等［3］在早期胆囊癌52例患者临床资料回顾性分析提出：不存在癌症转移至淋巴结、淋巴管、神经25例LC组I期患者行胆囊单纯切除术，1年生存率结果为95%；RC组II期23例行根治性切除治疗的早期患者1年存活率亦高达96%。故推荐对于I期患者，给予开腹胆囊切除术或单纯腹腔镜均可取得良好的治疗目的；而在II期患者中，则选择根治性胆囊切除术外加淋巴结清扫术，无需行较大毗邻范围脏器联合清除。但该项研究未对病理在同一分期中的病例行LC、RC两种方法对比性研究，特别在Ⅱ期患者中行LC治疗、RC治疗仍无答案。Reddy等［4］研究提示对胆囊癌患者行根治性扩大胆囊切除术，尤其对胆囊床周肝组织切除可极大程度上获得高生存率、长生存时间的临床结局，但该研究病例数较少，亦无法解答早期胆囊癌患者手术治疗策略选择的问题。

就LC、RC手术难度、患者生理环境而言，LC的确颇具优势，主要突出表现为直观、微创、经济、安全的特点［5］。本组研究结果也显示：RC组对比LC组术中出血量多（50．9±11．6ml）、手术时间长（31．2±1．4min）、住院时间长（0．9±0．5d），RC组术后并发症发生率为28．56%，较LC组高16．56%，且RC组中并发症主要为腹腔、切口感染及胆漏，由于并发症导致的MODS等病情加重情况更为常见，故就安全、经济方面考虑，胆囊癌患者行LC治疗更适合，但随着研究的术后随访跟踪所得出的术后生存率情况并不支持就安全、经济方面所获得的结论。结合本研究中RC组在本研究观察终点处生存率I期为97．22%，II期为65%，对比LC组I期生存率高出30．56%，II期高出15%，无论I期、Ⅱ期患者，RC组生存率均优于LC组，特别在Ⅱ期患者的比较中差别更为明显。故笔者认为，在部分的I期、Ⅱ期胆囊癌病例中，给予根治性治疗的远期疗效可优于腹腔镜微创治疗。本组结合临床工作探究其内在原因可存在以下因素，在Ⅱ期肿瘤患者中，淋巴结早期转移率高达40%～60%，如果对该类患者行且单纯胆囊切除，范围仅为胆囊壁浆膜层，残余部分常为肿瘤复发高危区域，根治术且采用淋巴结大范围清除，术后肿瘤复发情况大大降低。

综上所述，在早期胆囊癌患者积极通过胆囊癌根治术治疗，可更加有效提高患者两年生存率，虽存在比腹腔镜治疗更多的术后并发症，但经过术中良好操作，术后仔细观察病情变化，及时调整康复治疗常可避免。

［1］ 刘一平，姜晓梅．腹腔镜胆囊切除术与根治性胆囊切除术治疗早期胆囊癌对比研究［J］．中外健康文摘，2012，9（2）：126－127．

［2］ 查天洲，鱼海峰．pT2期胆囊癌的手术治疗及预后［J］．中国现代普通外科进展，2012，15（2）：112－114．

［3］ You DD，Lee HG，Paik KY，et al.What is an adequate extent of resection for TI gallbladder cfliicers［J］．Ann Surg，2008，247（5）：835－838．

［4］ Reddy SK，Mmoquin CE，Kuo PC，et al．Extended hepatic resection for gallbladder cancel［J］．Am J Surg，2007，194（3）：355－361．

［5］ Christian DJ，Khithani A，Jeyarajah DR．Making liver transection even safer：a novel use of microwave technology［J］．Am Surg，2011，77（4）：417－421．