解放军第451医院妇产科（西安710054） 李天秀 李玉虹 陈必良 张 魁 王 双 程 洁

宫颈癌是女性生殖道三大恶性肿瘤中最常见的一种。近年随着人乳头状瘤病毒感染率的增高，癌症普查技术水平的不断提高和广泛开展，使得早期宫颈癌的检出率明显升高，因此其治疗也显得更加重要。10余年前国外就有应用腹腔镜手术治疗早期子宫颈癌的报道［1］，由于该手术创伤小、恢复快，并发症少，已经有越来越多的人尝试将腹腔镜技术应用于妇科恶性肿瘤的诊治，并取得良好效果。我院于2008年1月至2011年4月对50例早期宫颈癌采用腹腔镜下广泛子宫切除和盆、腹腔淋巴结清扫术，取得了良好效果，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 腹腔镜组：50例，为我科行腹腔镜下广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清除术治疗早期子宫颈癌患者，年龄23～70岁，平均44岁；所有病例均按国际妇产科联盟（FIGO）1995年临床分期标准分期，50例患者中Ia期15例，Ib期23例，Ⅱa期12例。剖腹组：50例，为我科行剖腹手术治疗早期子宫颈癌患者，年龄29～72岁，平均48岁，其中Ia期14例、Ib期23例、Ⅱa期13例。两组患者年龄、临床分期对比无显著性差异（P ＞0．05），具有可比性 。

2 手术方法

2．1 开腹手术：广泛性全子宫切除和盆腔淋巴结清扫术按手术常规进行［2］。

2．2 腹腔镜手术：所有患者均采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，阴道内置入特制的杯式举宫器，该举宫器可封闭阴道防止漏气，可顶起阴道穹窿，还可以摆动子宫位置以利于腹腔内手术操作。气腹针在脐孔部穿刺注入CO2气体建立气腹，腹内压12～15mmHg，10mm trocar穿刺置入腹腔镜，左侧下腹部各置入5、10mm trocar，右侧下腹部麦氏点置入第4个5mm trocar。常规检视腹腔，检查肝、胆、膈肌、胃及肠管表面，然后检查子宫及双侧附件形态、大小、活动度及子宫直肠陷窝有无转移病灶、积液等。置入操作钳，用超声刀离断右侧圆韧带，沿右侧盆壁打开右侧盆壁腹膜，达平骶骨岬部位，高位结扎右侧骨盆漏斗韧带（年龄45岁之前的则保留一侧卵巢），而后暴露输尿管并推移，行右侧盆腔淋巴清扫术，打开右侧髂外动脉鞘膜，用分离钳向头侧分离达右侧髂总动脉，向脚侧分离达旋髂静脉，此时由于气腹压力的原因，旋髂静脉及髂外静脉等明显塌瘪，要仔细判断，以免误伤。而后用5mm超声刀清扫右侧腹股沟、髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉及闭孔淋巴结，并及时用大勺钳取出所有淋巴组织，在清扫腹股沟深淋巴结时应根据淋巴管的走向，在淋巴管较少处切开，在较多处其上下端用超声刀慢切，将淋巴管闭合，避免手术后形成淋巴管囊肿［3］。而后打开膀胱腹膜反折，向下推移膀胱，在右侧脐韧带内侧打开膀胱侧窝，在右侧输尿管外侧打开直肠侧窝，暴露右侧主韧带及其上方的子宫动脉，用超声刀夹闭右侧子宫动脉并离断3．0cm以上右侧主韧带，游离右侧输尿管，打开直肠腹膜反折，向下推移直肠，暴露右侧骶骨韧带，用超声刀离断2．5cm以上右侧骶骨韧带，使右侧宫旁完全游离，而后同法处理左侧盆腔淋巴及宫旁，使子宫明显提起，再进一步下推膀胱，充分暴露两侧输尿管隧道，在输尿管“隧道”顶部超声刀切断浅层膀胱宫颈韧带，将深层的膀胱宫颈韧带外侧组织与内侧组织钝性游离，保留下腹下神经的膀胱支。用超声刀离断双侧输尿管隧道，暴露并分离两侧阴道旁，游离阴道上端约5cm，而后切除子宫、附件及阴道上段3cm以上，经阴道取出子宫，腹腔镜下冲洗盆腔，阴道残端仔细止血，经阴道置入一“T”型引流管。

结 果

1 两组患者术中、术后情况比较 见附表。两组手术均获成功，腹腔镜组手术时间明显长于剖腹手术组（P ＜0．05），术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间明显少于剖腹手术组（P＜0．05），术中无邻近脏器损伤发生，切除的淋巴结数均无显著性差异（P＞0．05）。

2 两组患者术后随访情况比较 术后1、3、6、12个月各随访1次，以后每年1次。剖腹组1例术后8个月发现有盆壁淋巴结转移，行放射治疗。

附表 两组患者术中、术后情况比较（±s）

附表 两组患者术中、术后情况比较（±s）

组 别 n 手术时间（min） 术中出血（mL） 切除淋结（个） 术后排气（h） 术后住院（d）腹腔镜组 50 230．2±55．3 210±36．4 17．4±3．6 2．5 4±0．5 11±2剖腹组 50 213±45．3 280±40．5 16．5±4．2 2．8 4±0．5 13±2 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05

讨 论

宫颈癌发病率高，部分患者就诊时已属晚期，肿瘤可向邻近器官和组织直接蔓延；也可通过淋巴管转移至宫颈旁、髂外、髂内、腹股沟淋巴结，甚至可转移到锁骨上及全身其他淋巴结。资料显示：腹腔镜完成广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫安全可行；而其近期疗效也是比较肯定的。腹腔镜手术用于妇科疾病与开腹手术相比有以下优点：①手术视野开阔、清晰，能够仔细全面检查盆腹腔脏器及肿瘤转移情况，并可同时进行腹膜后淋巴结切除，术中出血少；超声刀等先进器械的使用有利于止血，出血减少有利于手术的顺利进行。②手术创伤小，可避免开腹手术大切口造成的盆腹腔粘连，尤其是术后需补充放疗时，有效地减少肠粘连造成的放射性肠损伤。气腹的形成使得腹腔内压力较高，减少了小血管的出血。腹腔镜的放大作用使术者对解剖结构的辨认更加清晰，腹膜下淋巴结切净程度高于开放手术，患者损伤更小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦小。③可使宫颈癌的临床分期更为准确，有助于临床选择最适宜的治疗方法，可以避免不必要的开腹手术，可避免腹壁肌肉、血管、神经损伤，避免术后出现腹壁切口疝、腹壁薄弱以及腹壁肌肉瘢痕化，避免切断腹壁神经导致相应皮肤麻木。④腹腔镜手术没有腹部瘢痕，愈后美观，患者在心理上更容易接受，有益于提高远期生活质量。⑤平均住院时间短，不影响化学药物治疗和放射治疗时间。⑥切口感染或脂肪液化发生率低。⑦术后肠功能恢复快，可较早进食，肠粘连发生率低。本研究中观察组术中出血量及并发症发生率明显低于对照组，淋巴结切除数明显高于对照组，两组手术时间和术后住院时间无显著性差异。与孟元光等［4，5］报道一致。何援利等［6］研究发现，腹腔镜切除的淋巴结个数较开腹组多，术中出血少，术后排气时间、体温恢复正常时间均较开腹组短，手术范围彻底，损伤小、恢复快，与国外资料相似［7］。总之，腹腔镜下广泛子宫切除＋ 盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌切口小、术中出血少、并发症少、术后患者恢复快，与传统开腹手术治疗宫颈癌的比较更有优越性。由有经验的妇科内镜医师和妇科肿瘤医师实施腹腔镜手术治疗早期宫颈癌是安全、可行的。

［1］ Chu KK，Chang SD，Chen FP，et al．Laparoscop ic surgical，staging in cervical cancer－preliminaryexperience among Chinese［J］．Gynecoloncol，1997，64（1）：49－53．

［2］ 张志毅，章文华．现代妇科肿瘤外科学［M］．北京：科学出版社，2003：96－98．

［3］ 赵西侠，王国庆，吴 静．现代妇科肿瘤［M］．西安：世界图书出版西安公司，2007：123－125．

［4］ 孟元光，李亚里，宋 磊，等．腹镜手术在子宫恶性肿瘤治疗中的应用前景［J］．军医进修学院学报，2007，28（1）：44－46．

［5］ Zakashan－Sky K，Chuang L，Gretz H，et al．A case controlled study of total laparoscopic radical hysterectomy with pelviclym phade nectomy versus radical abdominal hysterectomy in a fellow ship training program ［J］．Int J Gynecol Cancer，2007，17（5）：1075－1082．

［6］ 何援利，张凌云，杨 进，等．腹腔镜与开腹手术行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的临床效果比较［J］．中华妇产科杂志，2004，39（5）：308－309．

［7］ Abu－Rustum N R，Gemignani M L，Moore K，et al．Totallaparoscopic radical hyst erectomy with pelvic lymphadenec2tomy using the argon－beam coagulator：pilot dat a and com2parison to laparotomy［J］．Gynecoloncol，2003，91（2）：402－404．