西安市第四医院心内科（西安710004） 高 晖 谢芳元 张 清 郭旭昌

经皮冠状动脉介入治疗术（Percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠心病，缓解患者症状，提高生活质量，改善预后的一种有效方法，已成为急性ST抬高心肌梗死（ST－elevation acute myocardial infarction，STEMI）的首选再灌注治疗方法，它使心梗的病死率大大降低［1～2］。然而，某些患者并没有从中获益，术后心血管事件发生率仍然较高，这可能与PCI术后心肌的微循环障碍以及缺血心肌的损伤密切相关。曲美他嗪（TMZ）是一种具有独特作用机制的抗心肌缺血药物［3～4］。本研究拟观察TMZ在急性心肌梗死患者急诊冠脉介入治疗中的应用价值。

资料与方法

1 临床资料 选择我院2010年1月至2012年1月期间急诊行PCI治疗的急性ST段抬高心梗患者150例，入选均符合：典型临床表现、心电图动态演变及心肌酶异常，符合中华医学会心血管病学分会2009年公布的《ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》。也符合排除标准：主动脉夹层及主动脉瘤，急性肺栓塞、心包炎、心肌炎；发热、急慢性感染、血液系统性疾病、恶性肿瘤及自身免疫性疾病；严重肝、肾、脑、肺等功能障碍。入选病例随机分为两组，其中TMZ组：75例（男43例，女32例），年龄58．62±6．78岁。并发高血压53例，糖尿病18例，有吸烟史39例。胆固醇5．29±1．18mmol／L，低密度脂蛋白2．14±0．28mmol／L；对照组：75例（男42例，女33例），年龄59．32±7．81岁。并发高血压51例，糖尿病17例，有吸烟史38例。胆固醇5．16±1．31mmol／L，低密度脂蛋白2．09±0．33mmol／L。两组患者在年龄、性别、吸烟率及糖尿病、高血压、血脂紊乱等疾病构成上无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 治疗方法 TMZ组除接受常规治疗外，于术前2h给予负荷量曲美他嗪（TMZ，天津施维雅公司生产）60mg顿服，以后20mg，3次／d，持续12周。对照组接受常规治疗。两组均采用相同的基础治疗如抗栓、β－受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等。

3 相关指标的检测 观察并记录PCI术中TIMI血流的情况，测定由两位医师独立进行计数，取其均值。并分别测定PCI术后24h、48h的cTnI及48h的hs－CRP。术前、术后3月分别行心脏彩超，测量左室射血分数（LVEF，以标准Simpson法测算）。以上各项指标测定均由本院固定专业技术人员完成。各项观察结果用统一观察表记录。

4 统计学处理 本组对数据采用SPSS14．0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两样本均数间的比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P ＜0．05为有显著性差异，P ＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组在PCI后血清cTnI、血清hs－CRP水平的比较 见表1。两组PCI术前cTnI的水平无显著性差异（P ＞0．05）；两组PCI术后24h和48h时间点的cTnI水平较术前均升高（P＜0．05）；对照组升高幅度较TMZ组更高（P ＜0．05）。两组PCI术前hs－CRP的浓度无显著性差异（P ＞0．05）；两组PCI术后48h时间点的hs－CRP的浓度均升高，对照组升高幅度较TMZ组更高（P ＜0．05）。

表1 两组患者血清指标比较（±s）

表1 两组患者血清指标比较（±s）

指 标 TMZ组 对照组PCI术前cTnIng／ml） 0．04±0．03 0．04±0．02 24hcTnI（ng／ml） 0．20±0．35 0．53±0．57 48hcTnI（ng／ml） 0．30±0．45 0．73±0．67 PCI术前hs－CR（mg／L） 4．03±1．35 4．5±1．46 48hhs－CRP（mg／L） 5．14±1．52Δ 8．36±1．25

2 PCI术中TIMI血流的比较 见表2。术中TIMI血流为III级的比率，TMZ组（90．67%）略高于对照组（80%），但无显著性差异（P ＞0．05）。

表2 术中TIMI血流比较

3 两组患者左室射血分数比较 见表3。PCI术后3月LVEF值，TMZ组高于对照组（P＜0．05）。

表3 两组患者左室射血分数比较（±s）

表3 两组患者左室射血分数比较（±s）

指 标 TMZ组 对照组PCI术前LVEF值（%） 51±3 49±5 PCI术后3月LVEF值（%） 58±2 51±3

讨 论

ST段抬高心肌梗死治疗的原则是尽早、完全、持续开通梗死相关血管，恢复心肌细胞的再灌注。急诊PCI治疗是首选再灌注治疗方法，但PCI操作可引起局部血管内膜损伤及随后的一系列炎症反应，导致一定程度的心肌损伤，术后肌钙蛋白、肌酸激酶同功酶（CKMB）等心肌损伤标记物升高［5～6］，PCI术后心肌损伤机制目前认为主要与下述原因有关：①PCI术中被扩张的狭窄冠脉及其邻近侧枝的短暂性闭塞及冠脉痉挛［7］；②由单次球囊扩张、多次球囊扩张时间过长及扩张压力过高［8］导致的暂时性冠状动脉供血与心肌代谢失衡，引起心肌缺血缺氧，导致心肌的微小损伤；③PCI术中出现的血管微颗粒，如血管内纤维物质的碎屑、斑块微颗粒、胆固醇结晶及血凝块等所导致的微循环障碍。最主要原因还是由于PCI术中的微循环障碍及缺血心肌受损，因此若能在PCI前予以一定的药物干预，改善心肌的微循环，减少缺血心肌的损伤，就可以改善患者的预后。

曲美他嗪TMZ［1－［2，3，4－三甲基苯唑］哌嗪二氢盐酸，为哌嗪类衍生物，是一种新型的抗心肌缺血药，主要通过抑制3－酮酰辅酶A硫解酶而抑制心肌脂肪酸β氧化，增加葡萄糖氧化，改善糖酵解与糖氧化耦联，优化心肌细胞能量代谢。大量基础研究证实，TMZ能减少细胞内H＋、Ca2＋、Na＋的超载，抑制氧自由基生成，稳定线粒体膜功能状态，具有抗氧化、抗凋亡等多种细胞保护作用，且不影响血流动力学，无负性肌力作用。缺血－再灌注动物模型的研究证明：TMZ能够减少缺血－再灌注损伤，限制中性粒细胞浸润和血小板聚集，还具有抗氧化作用［9］。在我们的研究当中，两组PCI术后cTnI平均水平较术前升高，提示PCI操作可导致一定程度的心肌损伤，但TMZ治疗组术后cTnI水平低于常规治疗组，提示术前给予TMZ可减少PCI术引发的缺血心肌的损伤。

C－ 反应蛋白（C－reactive protein，CRP）是一种非特异性炎症标志物，主要由肝细胞合成是炎症反应的敏感指标，心血管疾病多采用免疫放射分析法（IRMA）或酶联免疫吸附试验（ELISA）等较敏感的方法来测定血清或体液中较低浓度的CRP，即所谓的高敏CRP（hs－CRP），Azar等［10］研究发现 PCI术后 hs－CRP即显著升高，至术后48h达峰值，术后hs－CRP升高提示血管内膜炎症反应显著，而炎症反应是心肌再灌注损伤的重要表现，可作为PCI术后再发心脏事件的独立预测因子［11］。目前有关TMZ对PCI术后的心肌损伤的保护机理研究不多，我们认为可能与TMZ抗炎、抑制自由基、抗氧化等作用有关。本研究观察急性心梗患者PCI术前、术后hs－CRP的变化，发现PCI术后两组hs－CRP均升高，提示PCI术存在再灌注损伤，在短时间内加重炎症反应，但TMZ治疗组术后hs－CRP水平低于常规治疗组，提示术前给予TMZ可减少PCI术引发的缺血心肌的损伤。本研究还发现TMZ能显著提高患者3个月的LVEF该机制：①TMZ通过它的一系列改善心肌代谢的药理作用，优化了处于再灌注不良状态下的心肌细胞的能量代谢，增加了其对缺氧的耐受力而存活，没有发生坏死或凋亡。国外的List研究亦显示急性心梗患者急诊PCI时应用TMZ可使抬高的ST段更快地回到基线［12］。②TMZ减轻了心肌缺血再灌注损伤，改善了心肌功能。③TMZ可减轻心肌细胞内酸中毒，纠正跨膜离子转运紊乱与细胞内钙超载，减少氧自由基产生，维持线粒体功能，抑制心肌组织中中性粒细胞侵润。正是由于上述机制使处于再灌注不良状态的心肌细胞增强了对缺氧的抵抗力，从而使心功能得到改善。

冠状动脉的TIMI血流分级目前仍广泛应用于介入手术时评价冠状动脉外膜血管血流情况，并发挥了重要作用，TIM IIII级是指完全再灌注，造影剂在冠状动脉内迅速充盈和清除。本研究观察结果表明：TMZ治疗组患者冠脉血流为IIII级的比率略高于对照组，但无显著性差异，该结果可能与研究样本量小及TIMI血流分级的局限性，重复性差、主观性强等因素有关。综上所述，急性心梗患者急诊PCI术前、术后应用TMZ可改善心肌的微循环，减少缺血心肌的损伤，使患者心功能得到改善，从而改善患者的预后。

本研究观察尚有不足之处，受条件限制，未能通过核磁共振显像观察存活心肌情况，后者在临床上更有说服力。

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