杨铎，段小春，张宏，叶明，李响，林运

高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。对高血压病管理是提高血压控制率、降低合并症、节约经费的重要措施。《中国高血压防治指南(2009 年基层版) 》［1］为社区高血压病管理提供了操作规范。北京市朝阳区大屯社区卫生服务中心由北京安贞医院建立，并由专科医生、全科医生、护士、管理的新型社区卫生服务中心，其目的是为了加强社区人群心脑血管等慢性疾病的管理、健康教育、治疗及随访，从而不断提高慢性病控制率。本研究分析北京大屯地区高血压患者分层管理一年时的血压控制情况，以期为今后社区慢性疾病的管理提供借鉴。

1 资料与方法

健康教育人员共同组成疾病管理团队进行

1.1 研究对象 选择2009 年10 月至2010 年10 月间，在北京朝阳区大屯社区卫生服务中心就诊的高血压患者2137 例，其中男性1185 例(55.5%) ，女性952 例(44.5%) ，年龄18 ～87( 65.1 ±14.6) 岁。对患者进行基线问卷调查并进行体格检查、化验室检查。收集信息包括患者一般情况、随诊血压、服药情况、合并症和非药物治疗情况、主要行为危险因素、血糖、血脂等，1 年后由研究者统一汇总分析。排除继发性高血压、合并恶性肿瘤者、调查期间死亡以及自行中断调查的患者。

1.2 方法 ①低危组采取一级管理( 开始非药物治疗，加强健康教育，改善不良生活方式，如3 个月内不达标开始药物治疗。每3 周复查血压，达标后每3月监测血压一次) ;②中危组采取二级管理( 开始非药物治疗，同时加强健康教育，改善生活方式，如一个月内不达标则开始药物治疗，每2 月监测一次血压) ;③高危组采取三级管理( 开始药物和非药物治疗，每月监测血压一次) 。……