王晓波， 王欣怡

(1.承德医学院附属医院承钢分院护理部， 河北 承德 067001 2.承德医学院附属医院护理部， 河北 承德 067000)

70例护理不良事件原因分析及预防措施

王晓波1， 王欣怡2

(1.承德医学院附属医院承钢分院护理部， 河北 承德 067001 2.承德医学院附属医院护理部， 河北 承德 067000)

护理不良事件; 原因分析; 预防措施

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外事件［1］。对于护理不良事件的发生、处理及上报已经得到护理人员的认可，医院对护理不良事件的分析及制定措施对护理工作具有一定的指导意义。

1 临床资料

1.1 资料来源:自2009年1月，我院护理部执行护理不良事件上报制度，对各科上报不良事件进行搜集整理，至2010年12月，共计70例符合护理不良事件标准。

1.2 护理不良事件种类统计:①护理查对制度中35例，其中医嘱执行5例、医嘱查对8例、给药查对10例、操作前后查对12。②护理操作中10例，其中给药错误4例、针刺伤4例、抽血2例。③护理安全管理25例，其中压疮15例、摔倒4例、坠床3例、管路滑脱3例。

1.3 护理不良事件与责任护士护龄分布 、发生时间分布、科室分布见表1。

表1 发生护理不良事件责任护士护龄发生时间科室分布

2 结果

由以上统计，可以看出护理不良事件发生以护理安全管理和执行护理查对制度类型居多，分别为25例、35例;发生在节假日、低年资护士、人员配比不合理科室比例明显居多。

3 讨论

3.1 加强护理安全教育:由以上统计可以看出护理不良事件发生以护理安全管理和执行护理查对制度类型居多，本组70例中分别占25例及35例。……