臧文举 冯来会 张爱玲

郑州人民医院神经内科 郑州 450053

原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，RTN）是三叉神经分布区内反复发作的阵发性电击样异常神经病理性疼痛，常在讲话、刷牙、进食时出现，严重影响患者生活质量，中年后起病，单侧多见。其不表现神经系统体征，且应用各种影像学检查未发现与发病有关的器质性病变而与继发性三叉神经痛相鉴别。RTN 发病机制尚不明确，治疗方法众多，包括药物治疗、封闭治疗、微血管减压术、神经切断术、三叉神经节细胞射频热凝温控术等手术治疗，各种治疗效果不一，且复发率高，寻求一种安全、有效、简单、经济的治疗方法意义重大。近年来研究发现［1］，加巴喷丁作为新型抗癫药对神经病理性疼痛具有很好疗效，我们对2007—2011年我院收治的原发性三叉神经痛患者进行对照观察，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2007-03—2011-06我院神经内科收治的30例原发性三叉神经痛患者，男12 例，女18 例；年龄40～75岁，平均（66.8±10.7）岁；病程1～6个月。入选标准：（1）诊断均符合国际头痛学会（HIS）2003年制定的诊断标准；（2）视觉模拟评分（VAS）≥4。排除标准：（1）继发性三叉神经痛。（2）严重肝肾功能不全及恶性肿瘤患者。

1.2 治疗方法 加巴喷丁（徐州恩华制药有限公司生产，加巴喷丁胶囊，规格：100 mg／粒，批号：04060691）起始量300 mg／次，1次／d，次日300mg／次，2次／d，第3天300mg／次，3次／d，1周后仍有疼痛发作者可每隔3～5d增加300mg，直至疼痛缓解，最大剂量2 400mg／d，以最小有效剂量维持治疗，疗程为4周。

1.3 疗效观察指标 采用视觉模拟评分（visual analoguescale，VAS）评估患者治疗前及治疗后1、2、4 周疼痛强度的变化，VAS评分0分为无痛，10分为剧烈疼痛。用QS评分评估睡眠质量，0分为睡眠无影响，4分为完全不能入睡。用综合指标评价临床治疗效果，显效：治疗后VAS降至0～2分，QS降至0～1分，不需使用镇痛药物；好转：VAS降至3～4分，QS降至2分以下，偶用镇痛药物；无效：疼痛无明显减轻，VAS＞6分，QS＞3分，需服用镇痛药物。同时观察有无头晕、嗜睡、恶心、呕吐、共济失调等不良反应。

1.4 统计分析 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组定量资料用配对t检验，P≤0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 与治疗前比较，治疗后第1、2、4 周VAS 值和QS值均显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。30 例 患 者 治 疗4 周 后 显 效26 例（86.7%），好 转4 例（13.3%），总有效率100%。

表1 治疗前后VAS和QS评分比较 （±s，n＝30）

表1 治疗前后VAS和QS评分比较 （±s，n＝30）

注：与治疗前比较，aP＜0.01

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2.2 不良反应 口服加巴喷丁后出现轻度头晕2 例（6.67%），嗜睡1例（3.33%）。所有入组患者治疗前及治疗后均进行尿常规、血常规及肾功能检查，未发现异常。

3 讨论

原发性三叉神经痛病因及发病机制复杂，Dandy［2］于1934年首先提出三叉神经根血管压迫的概念，随后Jannetta等［3］进一步提出了微血管压迫的假说，该假说是指三叉神经根受到周围微血管搏动性压迫，这一假说现已得到证实。也有证据表明免疫和生化因素也与三叉神经痛密切相关。目前较为一致的观点认为三叉神经半月节至脑桥之间的神经根部分受到炎症、机械压迫、变性等多种致病因素引起神经脱髓鞘改变，导致脱髓鞘的相邻纤维之间伪突触形成，神经纤维短路，从而导致痛觉过敏现象。

原发性三叉神经痛治疗方法多种，首选药物治疗，卡马西平是传统治疗原发性三叉神经痛的常规药物，由于不良反应大，且易产生耐受性，限制了其使用。加巴喷丁是一种新型抗癫药物，口服后在肠道进行弥散，以易化转运的方式吸收，不经肝脏和肾脏代谢，以原形通过肾脏排泄，无诱导或抑制肝微粒体酶作用，与其他药物无临床相关的相互作用，尤其适用于肝功能不良的患者，是比较理想的治疗神经痛药物。与其他抗癫药不同，加巴喷丁优先与大脑皮质的外层神经元结合，其作用位点可能位于细胞内。目前认为治疗神经痛的机制主要：（1）与N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体结合，受体拮抗作用其起到抗痛作用［4］。（2）中枢神经系统钙通道的拮抗作用，从而减少神经元的钙离子内流，进而减少脑组织内去甲肾上腺素的释放，有助于防止中枢敏感化的形成［5］。还通过抑制外周损伤神经的异常放电活动的功能，最终阻断神经病理性疼痛的传递［6］。（3）增加GABA的合成，减少GABA 的降解［7］。动物实验发现，加巴喷丁还能降低大鼠新皮层和海马脑片中钾离子诱发的谷氨酸释放［8］。加巴喷丁耐受性好，严重不良反应少。Ramsay报道加巴喷丁的不良反应主要有眩晕（18%）、共济失调（13%）、嗜睡（20%）及疲乏（11%）。另一项加巴喷丁治疗带状疱疹后遗神经痛的研究结果显示最常见的不良反应为眩晕、嗜睡和周围性水肿［9］。McLean 等对2 216例病人进行多中心研究后则认为最常见的不良反应为嗜睡（15.2%），其次为眩晕（10.9%）及 无 力（6.0%），最 严 重 不 良 反 应 为 惊 厥（0.9%）［10］。本研究中 出 现 轻 度 头 晕2 例（6.67%），嗜 睡1例（3.33%），未见药疹等严重不良反应，所有病例均未发现血液生化方面的指标变化，说明加巴喷丁有良好的耐受性和安全性。Myrick［11］研究认为加巴喷丁具有镇静抗焦虑药的特点。本研究中加巴喷丁治疗后QS评分评估睡眠质量亦显著改善，除加巴喷丁具有的镇痛效果外，可能与其镇静抗焦虑作用也有一定关系。

综上所述，加巴喷丁在治疗原发性三叉神经痛效果明确，用药剂量范围宽，且不良反应小，患者对药物耐受性好，可以显著改善患者的生活质量，是一种较为理想的治疗三叉神经痛药物。但值得注意的是加巴喷丁几乎原形从肾脏排泄，对肾功功能不全的病者，应根据肌酐清除率进行调节，必要时应定期检查尿常规和肾功能。同时应当遵循滴定给药的方法，以寻求最佳镇痛与最佳耐受的个体化给药方案，一旦出现神经毒性，应当立即减量，并采取对症治疗［12］。

［1］Tate R，Rubin LM，Krajewski KC.Treatment of refractory trigeminal neuralgia with intravenous phenytoin［J］.Acta Derm Venereol，2010，90（6）：654-655.

［2］Dandy WE.Concerning the cause of trigeminal neuralgia［J］.Am J Surg，1934，24（6）：447-455.

［3］Jannetta PJ.Arterial compression If the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia［J］.Neurosurg，1967，26（1）：159-162.

［4］Bennett MI，Simpson KH.Gabapentin in the treatment of neuropathic pain［J］.PalliatMed，2004，18：5-11.

［5］Ayashida K，Obata H，Nakajima K，et al.Gabapentin acts within the locus cocrulcus to alleviate neuropathic pain［J］.Anesthesiology，2008，109：1 077-1 084.

［6］Pan HL，Eisenach JC，Chen SR.Gabapentin suppresses ectopic nerve discharges and reverses allodynia in neuropathic rats［J］.Journal of Pharmacologyand Experimental Therapeutics，1999，288：1 026-1 030.

［7］Taylor CP，Vartanian MG，Yuen P，et al.Potentand stereospecific anticonvulsant activity of isobutyl GABA relates to in vitro binding at a novelsite labelled by tritiated gabapentin［J］.Epilepsy Reserch，1993，14：11-15.

［8］Dooley DJ，Mieske CA，Borosky SA.Inhibition of K（＋）-evoked glutamate release from rat neocortical and hippocampal slices by gabapentin［J］.Neuroscience Letters，2000，280：107-110.

［9］Parsons B，Tive L，Huang S.Gabapentin：apooled analysis of adverse events from three clinical trials in patientswith postherpetic neuralgia［J］.Am J Geriatr Pharmacother，2004，2：157-162.

［10］McLean RE，Morrell MJ，Willmore LJ，et al.Safety and tolerability of gabapentin as adjunctive therapy in a large，multicenter study［J］.Epilepsia，1999，40：965-972.

［11］Myrick H，Malcolm R，Randall PK，et al.A double-blind trial 77of gabapentin versus lorazepam in the treatment of alcoholwithdrawal［J］.Alcohol Clin Exp Res，2009，33：1 582-1 588.

［12］Bookwalter T，Gitlin M.Gabapentin-irrduced neurologic toxicities［J］.Pharmarcotheraphy，2005，25（8）：1 817-1 819.