谢郁华(综述)，黄青青，陶建平(审校)

(昆明医学院第二附属医院麻醉科，昆明650106)

在临床工作中，一些外科疾病(如肠梗阻、急性外伤性大出血等)、术前肠道准备(如反复清洁灌肠、术前禁食等)均可以引起机体体液的丢失，手术过程中麻醉药物的心血管作用以及术中的失血、失液等都可使机体体液发生进一步的丢失，导致血容量不足。在手术过程中，手术创伤也可以加重体液的丧失，如发生吻合口漏者，局部血流量的减少更为显著［1］。在循环功能失代偿的情况下，可能发生血压降低甚至低血容量性休克，使组织器官的灌注进一步下降，重要生命器官严重缺血缺氧，引起广泛血管内皮细胞结构和功能受损及出凝血功能障碍，甚至引起全身炎性反应综合征，严重者可导致多器官功能障碍综合征［2］。近年来，液体治疗的关键不仅在于维持正常的血压，更应注重在处理原发病因的同时，恢复有效的循环血量、改善微循环灌注，并加强保护组织器官功能。适当、合理、有效的液体治疗能减少术后并发症的发生，促进患者的康复［3］。

1 围术期液体治疗对机体的影响

为了准确、及时地评估液体输入后对机体循环功能的影响，满足容量复苏的需要，并避免发生和输液有关的并发症，选择合适的液体种类及恰当的治疗方案显得至关重要。

1.1 晶体液 现在临床上使用的晶体液分为电解质溶液和非电解质溶液。电解质溶液是围术期常用的液体，主要有林格液、乳酸林格液、复方电解质溶液、生理盐水注射液以及高渗盐溶液等，非电解质溶液主要有5%或10%葡萄糖注射液。围术期机体可能发生不同程度的应激反应，可导致血糖的升高，而出现假性糖尿等不良影响，故非电解质液在麻醉手术期间不作为常规应用。

晶体液具有电解质平衡，缓冲作用良好，费用低廉等特点。但是晶体液对血浆扩容效果差，需要量往往很大，可能发生输入液体过量，从而引起容量负荷过重。有实验证明，在动物失血性休克模型中，晶体液并不能有效地恢复某些器官的微循环血流。以往研究认为晶体液对凝血的影响较小，Boldt等［4］研究提示晶体液可能使机体的凝血功能增强，增加术后深静脉血栓形成和肺栓塞的风险。Ruttmann等［5］发现，以晶体液行中等量容量(1000 mL)填充可以导致明显的高凝状态，这可能是由于血液稀释导致机体的抗凝因子和促凝因子失去平衡所致，其中抗凝血酶Ⅲ的降低是最重要的影响因素。

对于高渗盐溶液，在创伤性休克中使用可以有效地提升血压、增加心排血量。Rocha-e-Silva等［6］认为高渗盐溶液不会导致出血增多，其主要机制在于高渗盐溶液通过其较高的渗透压使组织间隙、细胞内的水分从血管外转移到血管内，从而增加有效循环血量，使血压升高，从而改善组织细胞的微循环。但是输注速度应缓慢，因为快速输入可能会导致溶血，所以围术期在选用高渗晶体液时要注意把握量的适度，限制晶体液的输入［7］。

1.2 胶体液 胶体液是大分子量物质，其产生的渗透压可使液体保留在血管内，扩容力强，停留时间长，可有效维持血压、保证组织灌注。其较晶体液更能改善微循环，并可以减少内皮细胞的肿胀。临床上使用的胶体液分为天然胶体液和人工胶体液。天然胶体液主要是指白蛋白，使用时有严格的适应证;人工胶体液主要有低分子右旋糖酐、琥珀酰明胶及羟乙基淀粉等。

白蛋白是反映机体脏器功能和营养状态的重要指标。天然胶体白蛋白具有较高的安全性，2007年Perel等［8］研究分析了23项关于使用白蛋白和晶体复苏的随机对照试验(共7754例ICU术后重症患者)，结果发现其病死率相对危险度(RR)为1.01。然而，白蛋白价格昂贵，临床使用量较大，故在临床使用中仍有一定限制性［9］。目前人工胶体已经广泛使用到临床治疗中。Waitzinger等［10］研究发现羟乙基淀粉能够快速恢复循环血容量、改善循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压，并改善组织和器官的氧供。Fries等［11］认为羟乙基淀粉具有毛细血管渗漏封闭效应。

胶体液的应用仍存在一定的局限性。Wiedermann［12］研究发现，对于败血症的患者应谨慎使用羟乙基淀粉，因其会增加急性肾衰竭的发生率和病死率，尤其是高剂量(＞22 mL/kg)使用。琥珀酰明胶在体内主要经肾脏排泄，一般情况下在肾功能障碍的患者中使用是安全的，但肌酐清除率＜0.5 mL/s时应适当减少输注量［13］。

2 围术期液体治疗的管理方法

输入晶体溶液后，其中的水分可以分布于全身的各个部位。但是大部分水分(约80%)会很快渗漏到血管外，其维持血管内血容量的作用时间很短暂。当大量水分进入组织间隙后，可引起组织的水肿，使毛细血管收缩、微循环血流量减少，氧和营养物质的输送减少，从而造成组织缺血缺氧加重，这些变化必将影响器官功能的恢复和手术部位吻合口的愈合。另外，手术后第3天，积蓄在组织间隙的水分又开始返回血管内，如果此时患者存在心功能不全或者肾功能不全，那么这种急剧增高的高血容量就有可能导致心力衰竭和肺水肿等危象。所以，外科患者围术期的输液量必须限制，特别是控制晶体液的输注量［14］。

2.1 液体治疗的指导策略 Boldt［15］研究提示采用限制性输液的策略，约5 mL/(kg·h)晶体液与胶体液合用可避免大量液体进入组织间隙，从而降低心肺等并发症及术口感染的发生率，缩短住院时间，改善预后。但限制性输液的策略有可能引起血流动力学不稳定，组织灌注和氧供降低。若组织低灌注得不到改善可能造成微血管障碍，组织损伤，其结果是导致多器官功能受损。

近年来，目标导向液体治疗策略已经逐渐发展成为围术期液体治疗的主导趋势。有研究表明，目标导向液体治疗可为组织提供合适的氧供与灌注，有效保护围术期胃肠道功能，纠正重症患者的血流动力学异常，改善全身性组织缺氧，防止严重的炎性反应，降低心血管系统并发症的发生率，有效缩短患者的住院时间［16］。Westphal等［17］认为，目标导向液体治疗方案是一个个体化的输液方案，可成为围术期最优化输液策略的前景，有助于提高有高危因素手术患者的预后。

2.2 液体治疗的监测指标 传统的液体治疗监测参数有中心静脉压、肺毛细血管楔压等，但是对于围术期预测液体容量仍具有一定的局限性［18］。所以，这就需要切实有效的监测指标来对液体治疗的量及输注速度进行判断和指导。

近年来，随着临床监测技术的提高，每搏量和每搏量变异度(stroke volume variability，SVV)已经用来监测危重症患者血管内的容量状态，从而指导液体管理。SVV可以用来预测心血管系统对液体负荷的反应效果，从而更准确地判断循环系统前负荷的状态。Hofer等［19］证实SVV可很好地预测液体治疗的反应性，可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。SVV可以更好地指导围术期患者的扩容治疗，既保证了充分的容量复苏，又维持了稳定的循环功能。

同时，有关实验室检查(如血红蛋白、血细胞比容、血乳酸和血气分析等)对于液体治疗的判断仍然具有参考意义。有研究显示［20］，围术期维持血乳酸≤2 mmol/L，中心静脉血氧饱和度＞70%的液体治疗组患者住院时间明显短于对照组。McNelis等［21］认为纠正血乳酸时间与患者的病死率呈正相关，因为血乳酸的水平不仅反映组织氧供与氧需求的平衡情况，而且也反映了组织的低灌注和休克的严重程度。

3 小结

液体治疗是围术期的重要治疗和抢救手段。经过多年的动物实验研究及临床实践，液体治疗策略已经有了很大的改进，然而最佳的液体治疗方案仍未统一。为确定最佳的液体治疗方案，还需进行更多的大规模的随机对照临床试验。除了提高患者存活率、缩短住院天数外，不同液体治疗策略对改善组织氧供，稳定循环功能仍然是研究的重点。目标导向液体治疗策略在围术期输液治疗中具有重要的指导作用，每搏量和SVV的监测将进一步指导液体治疗的量及速度，成为临床评估液体治疗有效程度的一个重要指标。但是，针对按不同比例输入晶体液和胶体液对改善组织氧供和维持稳定的循环功能的影响，目前尚缺乏深入透彻的论证，仍有待进一步研究，以利于更好地运用于围术期液体治疗，从而更好地指导容量复苏治疗。

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