蒙春雪，王力宁，姚勇志

（广西中医药大学，广西 南宁530001）

哮喘属于发作性的痰鸣气喘疾患，是儿童时期的常见病、多发病，由于反复发作，缠绵难愈，严重影响患儿的生活质量和身体健康。导师王力宁教授为广西名中医，从事中医儿科临床医疗、教学与科研30余年，其治学严谨，对于儿童哮喘的防治积累有丰富的临床经验，疗效甚佳，每天求诊者络绎不绝，本人有幸随诊抄方，体会甚深，先将心得介绍如下，以飨同道。

1 治辨病证，重视体质

支气管哮喘（简称哮喘），是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病，表现为反复发作性的喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽。儿童哮喘的发生与小儿体质有关。体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上，表现出的形态结构生理机能以及心理状态等方面综合的相对稳定的特质，这种特质决定着人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性［1］；重视因质施治是中医整体观念的具体体现，余师擅长对哮喘患儿进行辨病辨证辨质的“三辨”诊疗思维。余师认为哮喘患儿的常见体质类型有：特禀质、痰湿质和阴虚质3种。尤以痰湿质患儿多见。因南方天气湿热，故两广地区人们嗜饮冰饮凉茶，寒能伤阳，助湿困脾，痰浊内生，故临床上常可见到痰湿质患儿，此种体质的患儿对梅雨季节及湿环境适应能力差，易由寒湿所侵和饮食所伤，诱发痰饮咳嗽、哮喘、吐泻、肿胀等疾病。痰湿质小儿常可见形体偏胖，肌肉松软，面色苍白或少华，下睑浮黑，喉中常有痰鸣，食欲较差，易作腹胀，大便多溏，易患感冒咳嗽，痰多，或素有哮喘，苔多滑腻，脉细濡。治宜温阳化气健脾化湿，可用健脾化湿之剂，结合病证特点辅以宣肺化痰降逆利水等。平素应注意顾护脾胃，少食生痰之品。

2 分期辨治，序贯固本

传统上中医将哮喘分为发作期、缓解期2期分别辨证论治。元代医家朱丹溪所言：“未发以扶正气为要，已发以攻邪为主”。即发作期：咳、喘、哮兼备，急则治标，即止咳、平喘、定哮；缓解期：喘平哮解，咳嗽有痰，病势缓，现肺脾肾虚之象，如易感多汗、食少便溏、气短面白等，则止咳化痰调补诸脏。2期皆有证可辨，有药可用。余师在临床上结合多年的实践经验，在传统的2期分治基础上增辟了无临床表现的稳定期治疗，《景岳全书·喘促》云“喘有夙根，遇寒即发。”认为稳定期患儿临床无证，但实属“假愈”，有反复发作之内因，因此继续治疗极为重要，稳定期治疗，即所谓“真正治疗的祛除夙根阶段”，可有效减少本病的复发率和复发时病情。

稳定期治疗的寓意有二：其一，针对“夙根”，所谓哮喘的夙根即为伏痰，而痰的产生责之于肺脾肾三脏，肺气虚津凝为痰，脾气虚湿聚为痰，肾气虚水泛为痰。因此，调补肺脾肾，使痰无所生，自然根除。其二，蕴含“冬病夏治”的道理。“哮作四时寒为首”，冬季寒冷，哮病易作。在哮喘缓解后增加一期，实际上是将“夏治”的时间提前，不拘泥于天暖之时的治疗，可扶助正气、抵御外邪，有效增强患儿体质，减少呼吸道感染次数，降低哮喘病复发次数。稳定期的治疗重在固气抑痰，杜绝生痰。

小儿哮喘分期序贯治疗的思路依据小儿的生理病理特点、哮喘发病的机理及其病理演变的证候规律、中医辨证论治的原则与临床经验总结。现分述如下。

哮喘急性发作期（发作期），其特点有三，一是常在秋季入冬时节易于发作；二是常因气候转冷或感寒而作；三是多于半夜，凌晨阳气相对不足时发作或加剧，故病性之本在于寒。如《景岳全书 .喘促》说：“喘有宿根，遇寒即发。”冬季寒邪当令，外感寒邪深入肺俞而伏于肺，多由感受风寒、过食生冷、劳倦等诱因触发，气道受阻，痰气相击，肺失宣降故发哮喘。因此，寒证居多，发作期属实证，病位在肺，所以治疗上应采用温肺化痰法，正如《金匮要略》指出：“病痰饮者，当以温药和之。”汉代张仲景《伤寒论》的小青龙汤，具有温肺化饮、解表散寒、止咳平喘功效，是传统中医治疗哮喘的最具代表性的方剂。余师在长期的临床实践中结合小儿哮喘人群的特点在此期主张选用小青龙汤化裁的麻杏二陈汤为主方。该方温肺化痰、止咳平喘的效果显著，且药效平和，口感适中，易于患儿接受，有效的提高了患儿治疗的依从性［2］。

慢性持续期（缓解期）哮喘处于正气虚而痰未尽阶段，往往表现为哮平喘止，但余痰未尽或入夜哮喘，《景岳全书 .卷三十一 .杂证谟 .痰饮》认为“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”《景岳全书 .卷十一 .杂证谟 .伤风》云：“若外感风寒，咳嗽多痰，喘急而阴虚血气不足，痰有不活，气有不充，则逆托无力。邪不易解。”故在治疗上创补气滋阴、金水互生、燥湿祛痰、虚实同治的金水六君煎。

缓解期（稳定期）的治疗，即所谓“真正治疗的祛除夙根阶段”，可有效减少本病的复发率和减轻复发时的病情。稳定期的治疗重在固气抑痰，杜绝生痰。在哮喘的治疗上重视缓解期的治疗，中医学而较西医学更早地提出发作时祛邪治标为主，缓解期扶正固本为主的治疗原则。传统的中医治疗哮喘缓解期的方法多从温补脾肾着手，然而小儿群体有着阴常不足阳常有余的体质特点，加之近10多年来推广应用GINA方案以来，部分哮喘患儿吸入糖皮质激素后产生的多毛、多动、多语、多汗、面红等温阳效应，单纯的温补脾肾的方法不能体现中医辨证施治的原则。余师在此期提倡因分辨体质偏颇，科学因人施养，宜滋阴补肾，在前期研究的基础上选用六味地黄丸为主方。实验研究表明：六味地黄丸协同必可酮具有减轻气道炎症、降低气道反应性及外周血嗜酸性粒细胞的作用，并能通过补肾生髓来促进血清骨钙蛋白的生成，同时拮抗必可酮降低骨钙蛋白的作用［3～6］。

王师将小儿哮喘分期序贯治疗方法归纳为：急性发作期（发作期）辨明诱发原因，合理择方选药，宜温肺化痰，选用小青龙汤化裁的麻杏二陈汤为主方；慢性持续期（缓解期）分清标本虚实，重在扶正固本，宜化痰养阴，选用金水六君煎为主方；缓解期（稳定期）分辨体质偏颇，科学因人施养，宜滋阴补肾，选用六味地黄丸为主方。

3 扶阳除痰，调治宜彰

哮喘病情复杂，治疗较为棘手。王教授认为，采用综合治疗，可以提高疗效。临床提倡内外合治，常以伏九贴敷疗法调节患儿体质，防治疾病。

夏季三伏天，正是自然界阳气旺盛之时，人体皮毛处于开泄状态，应用辛温走窜的药物，贴敷到相应穴位，形成特定的刺激，可以达到疏通经络，祛除肺中寒痰，拔病外出，扶正固本，补益人体阳气；主要遵循“春夏养阳”的规律，对冬春季节容易发作的疾病在夏天进行治疗，从而达到扶正培本，增强机体抵抗力，减少、减轻发作的目的。夏季穴位贴敷法防治哮喘是“冬病夏治”的方法之一，根据中医学理论天人相应原理，三伏天之时，借助自然界的阳气以生发人体真阳，温化宿痰，用白芥子、细辛等敷肺俞、脾俞、定喘等穴，通过药物和刺激穴位双重作用来防治哮喘发作，是一种辅助人体正气、增加免疫力、调动人体自身防病抗病能力的“治未病”方法，目前被广泛应用于哮喘的缓解期来预防秋冬季哮喘的发作。冬季的九天，天气寒冷，人体阳气内敛，气血运行缓慢，此时是肺俞等穴开放之时，进行贴敷最容易刺激穴位，并可以鼓舞阳气，疏风散寒，疏通经络，平衡阴阳，调和脏腑，改善肺部血液循环，从而改善临床症状，提高机体免疫力，起到治疗，预防呼吸道疾病之功效，达到“冬病夏治，夏病冬防”的目的。伏九贴敷疗法疗效肯定，且副作用少，无痛苦，易于患儿及其家长接受。其疗效与贴敷方药配伍、制剂工艺、贴敷穴位、贴敷时间，以及皮肤反应等均有一定关系。

治疗哮喘临床治疗中应注意以下几点。①本病内因是正虚痰伏，故治疗上在祛痰同时，更要注意对机体功能紊乱和代谢失调的调节，从根本上纠正体质偏向，平衡阴阳。②咳嗽是哮喘患儿在临床上最多见的一种临床表现，它是机体祛邪外达的一种生理反应，治疗时应顺应肺脏的生理特性，注重宣降气机，尤其在治痰同时应注意中上二焦气机调畅，使气顺则痰消，理脾则痰无由生。对痰湿质患儿咳嗽的治疗中要慎用桔梗等升提类中药。③外邪类型多变，为寒为热，证型各异，同时体质因素又至关重要，应注意辨证论治与辨质论治相结合。王教授治疗本病处方用药精炼，寓调为治，治调宜彰，匠心独具，应用吾师治疗哮喘的经验时切不可生搬硬套，必须在准确辨明病情的基础上，灵活运用。

［1］王琦 .中医体质学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：2.

［2］王力宁 .麻杏二陈汤加减治疗小儿咳嗽变异性哮喘的近期疗效观察［J］.广西医科大学学报，2005，22（5）：797.

［3］刘含，王力宁，黄小琪，等 .六味地黄颗粒协同辅舒酮吸入对哮喘大鼠IFN一r和IL－4影响的研究［J］.中华中医药杂志，2006，21（9）：539～541.

［4］王力宁，刘 含，黄小琪，等 .六味地黄颗粒协同辅舒酮吸入对哮喘大鼠气道炎症的抑制作用［J］.辽宁中医杂志，2006，33（1）：117～118.

［5］王力宁，李伟伟，李伟芳，等 .六味地黄丸协同必可酮对致敏豚鼠气道反应性及血嗜酸细胞的影响［J］.广西中医药，2001，24（6）：51～53.

［6］李伟伟，王力宁，李伟芳，等 .六昧地黄丸配合吸入皮质醇对哮喘模型豚鼠血清骨钙蛋白的影响［J］.中医儿科杂志，2005，1（2）：10～11.