王栓铎 河南省南阳市第二人民医院普外科 473000

随着腹腔镜微创技术的不断开展及成熟，腹腔镜结直肠癌根治手术因具有创伤小、康复快、痛苦小、并发症少等优势被应用于临床。且近几年来在基层医院腹腔镜结直肠癌根治手术也得到广泛开展。我院普外科自2010年1月－2012年1月采用腹腔镜下行直肠癌根治术治疗直肠癌26例，疗效比较肯定。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院普外科自2010年1月－2012年1月采用腹腔镜下行直肠癌根治术治疗直肠癌26例，入选病例均经过电子结肠镜及病理活检确诊为直肠癌，并且肿瘤为单一病灶，肿块大小均不超过6cm，距肛缘均超过5cm，但少于12cm。其中男性18例，女性8例，男女比例为9∶4；年龄最小28岁，最大77岁，平均年龄为59.6岁；按病理分型，黏液腺癌、高、中、低分化腺癌分别为2例、4例、8例、12例。Dukes分期，A期、B期、C期分别为2例、9例、15例。

1.2 手术方法 患者均完善手术相关检查，无手术禁忌证。术前1d晚给予口服泻药，手术当日早上给予生理盐水或肥皂水清洁灌肠，无需进行胃肠减压。麻醉方式采用气管插管全身麻醉，体位采用头低足高膀胱截石位。先建立人工气腹，主操作孔选择右侧麦氏点，辅助孔分别选择右中上腹及左中腹，脐下为观察孔［1］。从观察孔置入腹腔镜，常规探查腹腔内脏器，采用超声刀游离直肠乙状结肠系膜，离断血管，显露并保护输尿管。向下游离出肠系膜下血管，清除周围淋巴脂肪组织，离断周围血管并采用钛夹夹闭。向下游离直肠距肿瘤下段3～5cm处，并做全系膜切除术，同时清扫肿瘤远段的全系膜组织及“裸化”肠管，延长左下腹切口约4.0cm左右，将切除的带肿瘤的近端肠管从切口拉出腹腔外。置入吻合器并采用荷包缝合法进行近端肠管缝合，缝合后还纳腹腔，缝合切口，重建气腹。在腹腔镜直视下经肛门放入吻合器机身并与抵钉座对接，取出吻合器，并检查切割环是否完整［2］。

2 结果

所有病例手术顺利，无中转开腹者，手术平均时间约150min。手术平均出血量约90ml。术中无1例出现周围血管、肠管及输尿管医源性损伤。术后肠蠕动平均恢复时间为48h，切缘病理检查未见癌细胞。发生尿潴留2例，给予对症处理后减轻。所有患者住院天数8～14d，平均住院天数9d。所有患者院外随访1～36个月，1例术后5个月发现肝脏多发转移，无1例出现腹壁切口和穿刺孔感染及转移。

3 讨论

近几年来随着腹腔镜直肠癌根治术技术的不断成熟，并且在结直肠外科领域也得到了广泛开展。应用腹腔镜行结直肠癌根治性切除术具有较多优点，疗效等同于开腹手术相同的根治标准。作为基层初学腹腔镜下直肠癌切除术的医生，现将手术体会总结如下。

3.1 随着技术的不断提高，手术适应证得到很大扩展。但腹腔镜下直肠癌切除术治疗要严格掌握手术适应证及禁忌证。而对于下列情况者：（1）合并严重心肝肾功能不全者，且伴有全身情况不良、不能耐受手术者；（2）肿瘤长度超过6cm，或伴周围组织广泛浸润及远处转移者；（3）合并急性肠梗阻、穿孔、腹部严重粘连等急诊手术；（4）重度肥胖、糖尿病血糖控制差、凝血机制障碍者等。要严格把握，不盲目进行腹腔镜手术，以免造成不可预料并发症的发生［3］。

3.2 手术操作要求：（1）熟悉并掌握解剖结构，提高并熟练腹腔镜手术操作技能，并不断积累手术经验；（2）严格无菌操作，操作过程中动作轻柔，避免粗暴，保持视野清晰，掌握超声刀的正确使用方法，避免术中出血过多；（3）术中正确辨认输尿管和盆腔周围重要血管及神经丛，并加以保护，避免术中医源性损伤；（4）遵循无瘤原则，避免医源性扩散，完整切除肿瘤，切缘要足够，并彻底清扫周围淋巴结，取出肿瘤切口不宜过小，并要注意保护切口；（5）吻合口缝合时要保证无张力、血供良好、无扭转，避免吻合口延期愈合甚至发生吻合口漏；（6）盆底腹膜和肠系膜裂孔可不予关闭［4］。

3.3 从上述资料中得出，腹腔镜下直肠癌根治术的疗效与开腹手术相当，但较开腹手术具有以下优点：（1）手术视野较清晰，判断和入路选择更为准确，对肿瘤的挤压组织少；（2）创伤小，疼痛轻，止痛药物用量减少或无需应用；（3）术后大出血、肠粘连、切口感染等并发症发生几率小；（4）视野可得到放大，有利于识别并保护盆腔周围神经丛；（5）康复快，住院天数少［5］。

总之，腹腔镜行直肠癌根治术只要严格掌握手术适应证及禁忌证，严格按照手术操作要求，严格遵循恶性肿瘤根治性切除的原则，其远期疗效完全可超过开腹手术。故腹腔镜下直肠癌根治术将作为一种安全、有效、可行的新的微创手术方法被广泛用于临床。

［1］ 应敏刚，周东，严俊.低位直肠癌腹腔镜直肠全系膜切除术〔J〕.腹腔镜外科杂志，2007，12（2）：130－131.

［2］ 张广东，张建立，孙振青，等.腹腔镜结直肠切除术中转开腹风险因素分析及评分系统初步建立〔J〕.中国内镜杂志，2008，14（2）：148.

［3］ 林围乐，邱辉忠.腹腔镜下结直肠癌手术的难点与解决方案〔J〕.中国现代手术学杂志，2007，11（1）：5.

［4］ 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2008版）〔J〕.中华胃肠外科杂志，2009，12（3）：310.

［5］ 郑民华，马君俊.腹腔镜直肠全系膜切除术在中低位直肠癌手术中的应用现状与展望〔J〕.中华胃肠外科杂志，2010，12（2）：99－101.