刘彩虹(综述)，丁胜福(审校)

(1.兰州军区兰州总医院营养科，兰州730050;2.兰州军区机关门诊部，兰州730000)

国际上不少学者以有无营养不良作为是否给予营养支持的主要依据之一［1］。目前临床上应用的营养评定工具有10多种，对于住院患者应该使用何种营养评价工具仍缺乏共识。其原因在于没有一种工具能够在敏感、特异地筛查出营养不良的同时，对营养不良与住院患者疾病结局的相关性及患者是否能从营养支持中获益进行提示［2］。直到2002年，欧洲肠外肠内营养学会在循证医学基础上提出营养风险筛查 2002(nutrition risk screening 2002，NRS2002)的概念，为临床营养的合理实施提供了有效的循证医学证据。2005年，中华医学会［3］肠内肠外营养学会将其推荐为对中国住院患者进行NRS的工具。

1 NRS2002

1.1 营养风险的定义 营养风险是指现有或潜在的与营养有关的因素对患者的结局，如感染相关并发症和住院日等发生负面影响的风险，并非发生营养不足的风险。营养风险的范围已远远超过了营养不良(不足)，它包括对营养状况有“潜在影响”的因素［4］。通过合理的营养干预达到减少不良临床结局的作用，可以从两方面理解:①有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床结局的可能性大。②有营养风险患者有更多从营养支持中受益的机会［5-6］。

1.2 NRS2002评分方法 NRS2002采用评分的方法对营养风险加以量度，主要包括三方面内容:①疾病严重程度评分(0～3分)。②营养状态受损评分(0～3分)。③年龄评分，在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分;总分为0～7分。根据对128个关于营养治疗与临床结局的随机对照试验分析发现，在NRS评分≥3分情况下，大部分研究显示营养治疗有效(能够改善临床结局);在NRS评分＜3分情况下，大部分研究显示营养治疗无效。因此，若 NRS评分≥3分(胸腔积液、腹水、水肿且血清白蛋白＜35 g/L)可确定患者存在营养风险［5］，需要根据患者的营养情况，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预;若总分＜3分，应每周复查，一旦NRS评分≥3分，即应开始接受营养支持。

1.3 临床结局 包括并发症、住院时间、病死率和住院费用等终点指标。病死率和住院费用为客观指标。研究报道［7］，并发症根据是否需要处理以及需要何种程度的处理将其分为5级:Ⅰ级轻微并发症无需殊处理者;Ⅱ级并发症需药物、输血、理疗或营养支持等措施处理者;Ⅲ级并发症需用介入、内镜、手术或其他有创方法处理者;Ⅳ级并发症需入住ICU者;Ⅴ级并发症导致死亡者。其中Ⅰ～Ⅱ级为轻微并发症，Ⅲ～Ⅴ级为严重并发症。住院时间一般为入院到出院之间的总天数。Johansen等［8］提出营养相关出院指标，包括大小便能够自理、无发热(体温＜38℃)和无需静脉通路。按照这种方法计算的住院时间称为营养支持相关住院时间。

2 NRS2002的临床应用

Kondrup等［4］对8944例接受营养支持的患者进行评估，评价营养支持对某些疾病临床结局(包括病死率、严重并发症发生率、住院时间、病程、经济耗费)的影响，发现有营养风险的患者接受营养支持后，良性临床结局比例高于无营养风险的患者。说明NRS2002能够前瞻性地动态判断患者营养状态变化，具有预测性。揭彬等［9］应用NRS2002对北京协和医院和美国约翰霍普金斯医院共1041例患者进行NRS，分析营养风险、营养支持与并发症、住院时间的关系，结果显示两所医院住院患者营养风险发生率无统计学意义;对有营养风险的患者给予营养支持可以减少并发症(尤其是感染并发症)的发生。Jie等［10］进行的一项国内外多中心、大样本前瞻性队列研究结果显示，筛选出的有营养风险患者，得到营养支持者较无营养支持者总的并发症发生率及感染性并发症发生率均有明显改善作用，经NRS2002确定的无营养风险患者，不给予肠外或肠内营养并不增加并发症的发生率，且节省了医疗费用。杨平等［11］调查显示，通过NRS2002作为营养支持依据，有营养风险的患者可从中获益。熊墨龙等［12］研究显示，采用NRS2002可发现存在营养风险的肝病患者，在没有进行营养支持的情况下临床结局较无营养风险的肝病患者差。陈伟等［13］通过NRS2002工具对中国住院患者NRS进行研究，结合中国人群体质量指数正常值，说明应用NRS2002对中国住院患者进行NRS并判断是否需要营养支持是可行的。Sorensen等［14］在多个国家的26个医疗部门实施NRS，随机对5051例患者进行前瞻性队列研究，收集NRS评分、并发症发生率、病死率、住院时限，采用多变量回归分析消除多因素干扰，结果发现NRS2002可作为为临床结果的独立预测因素。

陈敏等［15］应用NRS2002工具对手术患者是营养状况和营养支持进行调查，结果显示需要营养支持的患者占调查总人数的30.7%，其中老年人、恶性肿瘤、腹部大手术患者比例较高，正确实施营养支持者占19.7%，误用者占 11.8%，末用者占 11.0%。结果建议采用NRS2002工具对所有患者进行NRS，制订合理的营养支持计划，以减少医疗资源的浪费和感染并发症的发生率，同时表明，营养风险随年龄增高、疾病严重程度加重有增加趋势。张片红等［16］调查结果显示，浙江省部分医院住院患者营养风险高达23.9%，实施营养支持比例仅为8.9%。其中有营养风险实施营养支持比例为17.7%，无营养风险者实施营养支持比例达到6.2%。说明虽然重视营养支持，但仍存在不合理性。于康等［17］研究显示NRS2002应用简单，筛查时间短，且均为客观指标，可作为包括老年住院患者在内的疾病群体进行营养筛查的首选工具。其在对肺癌非手术患者的调查中发现，存在营养不足和有营养风险的患者均未接受肠外肠内营养支持或膳食指导，说明推广和普及NRS工具的使用并明确营养支持的适应证是需要解决的问题。贾震易等［18］对上海地区普外科住院患者调查显示，在无营养风险患者中，仍有14.3%的患者使用了肠外和肠内营养，提示普通外科存在滥用临床营养支持的情况，该结果与蒋朱明等［19］和崔丽英等［20］的调查结果相同。因此，在临床实践中滥用营养支持普遍存在，一方面说明普外科医师营养支持意识较强;另一方面也进一步表明对NRS意识不足。蒋朱明等［19］报道全国东、中、西部 13个大城市15 098例三甲医院住院患者营养不良(不足)总发生率为12.0%，营养风险发生率为35.5%。研究结果表明营养风险具有更宽泛的外延，同时发现内科患者存在明显的营养支持不足，外科则存在营养支持过度，这说明需要尽快在全国范围内进行有关营养支持指南和规范的解读和普及工作。

3 结语

营养支持是医学重要进展之一，营养支持在患者救治方面发挥了重要作用，同时也在应用过程中逐渐暴露出使用不合理的问题。患者最终是否从中获益成了研究焦点，因为营养支持尤其是全静脉营养，不但价格昂贵而且会由于应用不当而造成损害，不加选择地进行营养支持是禁忌的，而营养状况评价的目的就是筛选出那些可能从营养支持中获益的患者。NRS2002筛查工具的推出证实可以准确评估患者营养状况，且年龄和疾病状况对营养状况存在重要影响，国内外学者也进行了且正在进行大量的研究验证其可行性和必要性。与其他营养评定工具相比，NRS2002具有更高的敏感性和特异性，且操作简单、方便，不需额外费用，值得在临床住院患者中推广应用。

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