张 磊(综述)，李少华，杨春喜(审校)

(同济大学附属第十人民医院骨科，上海200072)

肱骨近端粉碎性骨折临床上并不少见，60岁以上的患者占70%，且该年龄组的发病率在近30年内增长了近3倍［1］。老年人常因骨折疏松导致骨折强度降低，轻度创伤即可引起骨折的发生，且极易粉碎，大部分的肱骨近端骨折可以通过保守治疗达到满意疗效，对于粉碎程度严重、移位明显的三、四部分骨折，闭合复位的患者难以取得满意疗效，应尽可能手术治疗。现就目前肱骨近端骨折治疗方法的研究现状予以综述。

1 非手术治疗

无移位或轻度移位的肱骨近端骨折患者采用保守治疗能够获得满意的临床效果。应用较多的方法是闭合复位夹板外固定、三角巾悬吊、骨牵引肩人字石膏固定、外展支架固定等。对儿童肱骨近段骨折，多数学者主张首选保守治疗，成人一部分骨折及大多数二部分骨折可进行保守治疗，均可获得较好的疗效。也有学者认为对NeerⅢ型骨折应进行非手术治疗，对于NeerⅣ型骨折既可保守治疗也可手术治疗，同时指出，手术治疗的肱骨头坏死率可能高于非手术治疗，因此无论是哪型骨折，都应先试图保守治疗［1］。Hanson 等［2］对160 例肱骨近端骨折患者行保守治疗，其中75例一部分，60例二部分，23例三部分和2例四部分骨折，124例完成了1年随访，只有少数患者发生骨折不愈合等并发症，4例随后接受了手术内固定，5例关节镜肩峰下减压，提出外科手术治疗肱骨外科颈骨折未见显著优势。对于三部分骨折和四部分骨折患者，虽然也有非手术治疗取得良好疗效的报道，但可能会残留肩部疼痛、活动受限、功能恢复欠佳等问题［3］。

2 手术治疗

2.1 间接复位内固定

2.1.1 经皮穿针 经皮穿针最早由 Jaberg等［4］描述，在当今微创手术流行的时代经皮穿针是一个可行的选择，特别是具有良好骨量的年轻患者，甚至在伴有骨质疏松的老年患者中也可以应用。许多报道介绍了经皮内固定治疗肱骨近端骨折的技术，被认为最适合二部分和三部分骨折［5-7］。经皮穿针手术技术要求较高，应注意腋神经和肌皮神经的解剖学特点，以避免这些结构的损伤。与切开复位内固定相比，经皮穿针可以最大程度地减少软组织及骨折块的损伤，防止血供丢失和瘢痕组织形成，从而对骨折进行更好的生物学保护，促进骨折断端愈合，减少肱骨头缺血性坏死的机会。有学者对经皮穿针治疗的患者，与年龄和骨折类型相匹配的切开复位内固定患者进行比较，切开复位内固定后骨坏死的发生率较高，有潜在的二次手术创伤［5］。同时，经皮穿针有利于早期活动和恢复最终的活动范围，也容易并发针道感染、复位丢失、针易位等。Calvo等［8］报道50例肱骨近端骨折经皮穿针患者的最常见并发症，其中克氏针移位18例(36%)，移位并导致骨折复位失败5例(10%)，需要翻修手术2例。因此，仔细选择病例以及术后4周内的密切随访对于减少复位丢失和内固定的失效十分重要。

2.1.2 髓内钉 肱骨近端髓内钉技术能有效稳定某些肱骨近端骨折，特别适用于伴有肱骨干骨折的病例。对于老年骨质疏松的患者，髓内钉内固定比经皮内固定更加稳定，较钢板内固定对骨折周围软组织及血运影响更小。通过间接复位，创伤小以及保护血供是该技术的优点，当然也存在易损伤肩袖和慢性肩痛等缺点。目前为肱骨近端设计的髓内钉种类较多，有带多向锁定的，有刃片固定近端骨块的或者均具备的。肱骨顺行髓内钉建议采用肩峰前方入路［9］，与肩峰外侧入路相比，前方入路可减小肩袖的损伤，前者可能损伤小圆肌和冈下肌的止点，还须注意保护腋神经。当肱骨近端锁钉由外向内方向锁入时，应钝性分离并直视骨骼以保护腋神经免遭损伤。入点偏外或近端骨折块复位失败将导致内翻对线不良，所以髓内钉内固定需要对相关解剖充分的认识以及精细的手术操作技术。最近有学者报道，24例患者采用Polarus髓内钉治疗肱骨近端骨折，随访1年，仅1例三部分骨折无症状畸形愈合和1例医源性桡神经麻痹且自然恢复，Constant评分优良率为83.3%［10］。由此可见，髓内钉内固定术是一种治疗肱骨近段骨折的有效手段，能较好地恢复肩关节的整体功能，并具有较低的并发症发生率。

2.2 切开复位内固定 锁定钢板最初的设计是为了解决传统钢板治疗的伴有骨质疏松性骨折，尤其是干骺端粉碎性骨折中的困难，通过带螺纹螺钉头锁入带螺纹的钢板孔，有效防止螺钉滑动、切割以及拔出，因此显著地降低了原发或继发性复位丢失的发生率。近年来，随着总体设计、材料、肱骨头固定方法和螺丝钉放置位置的不同，有大量位置特异性钢板可以使用，根据螺钉-钢板界面不同锁定机制，部分是单轴系统钢板，只允许固定角度螺丝钉，多轴系统钢板允许螺丝钉插入角度一定程度的自由，至于哪种设计更为合理，目前仍不确定。

传统上应用最广泛的是胸大肌三角肌入路，可以良好地暴露肩关节前侧，三角肌很大程度上限制了后外侧的暴露，尤其是肌肉发达时，所以复位固定大结节碎块回缩或大结节劈裂移位的肱骨头时可能会有困难，这引发了延长经三角肌劈开入路的研究，便于重建肱骨头与结节。与此同时，与传统的胸大肌三角肌入路相比，此入路在显露肱骨干方面效果欠佳，在经三角肌劈开入路中，入路要提高警惕术中损伤腋神经和迟发三角肌撕裂的风险，从而影响肩关节功能结果［11］。钢板的位置必须放置在大结节最上区域以下和二头肌沟后方，以防止术后撞击和损伤旋肱动脉与二头肌长头。螺丝钉旋入位置应尽量靠下，因为前上象限的骨质最为薄弱，所以在肱骨头软骨下交界的螺丝钉产生最大的拔出强度。接近关节面可能会导致穿透关节甚至复位少量丢失，螺丝钉应当置于距离关节面5～10 mm处，在头塌陷致内翻发生时偏上放置的螺丝钉最有穿透关节的危险［12］。

在治疗效果方面，通过锁定钢板的运用，肱骨近端骨折的保头重建手术适应证已经扩大，以往许多可能通过非手术或者关节置换术治疗的骨折患者现在可以考虑通过运用解剖型锁定钢板进行手术治疗。取得良好手术效果的同时，锁定钢板产生的并发症并未能得到有效控制。Königshausen等［13］对52例肱骨近端骨折患者应用多轴锁定钢板进行治疗，平均随访13.9个月，并发症12例(23.1%)，其中5例为复位丢失，这5例均缺乏初始内侧柱支撑，其中4例为AO分类C2、C3型，数据显示，可调节方向的多轴螺钉和角稳定系统相结合是一个很好的概念，能够更好地恢复肩关节功能。Faraj等［14］应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折92例，平均随访2.4年，整体并发症发生率为39.1%(36/92)，其中最经常发生的并发症是肩峰下撞击11.9%，复位丢失及螺钉剪切6.5%，钢板断裂6.5%，肩周炎 3.3%，出血3.3%，肱骨头、结节移位2.2%，持续性疼痛3.3%，肩袖破裂1.1%和感染1.1%。在这项研究中，有29%的患者由于上述并发症重新施行了二次手术。综上所述，锁定钢板在治疗移位性肱骨近端骨折时恢复肩关节的功能令人满意，其缺点是并发症和二次手术率较高。有数据表明，使用Philos钢板的患者术后肩峰下撞击更频繁，目前尚未有大样本的随机临床研究证明哪种特定类型的锁定钢板在肱骨近端骨折中具有明确的优势。

2.3 关节置换 目前肩关节置换术的适应证范围尚未完全明确，传统上认为包括老龄骨质疏松性骨折、骨折-脱位、头劈裂性骨折及累及关节面＞40%的压缩骨折可选用半肩关节置换术［15］。对于三部分、四部分骨折，骨质疏松致固定脆弱且肱骨头坏死率高，因此对于这类骨折半肩关节成形术是较好的治疗选择，对功能良好的老年三、四部分骨折是进行半肩关节置换还是切开复位内固定术仍存在争议。手术通常采用胸三角肌入路，对结节及骨块进行识别与标记，肩关节解剖的定位和结节的重建是肩关节置换术的技术要点，正确放置肱骨假体的后倾角度(通常30°～40°)和高度极其关键。对于大部分骨折，应使用骨水泥以防止假体的旋转，须注意防止骨水泥进入大小结节间区，通常在此位置进行肱骨头植骨，骨水泥的进入会影响结节的愈合。切口关闭前须检查肩关节活动度。

急性期行半肩关节置换的肱骨近端骨折患者尽管疼痛缓解满意，但对侧肩关节功能恢复效果往往不可预见，通常取决于患者的年龄、手术时机、结节愈合以及适当的康复锻炼。Castricini等［16］报道了57例行肱骨近端骨折行人工肱骨头置换术的患者，平均随访52个月，Constant评分平均59.2分(范围38～76分)。患者非常满意19例、满意32例、不满意5例，其中1例需要早期翻修手术。可见人工关节置换术治疗肱骨近端骨折是较为安全有效的。有学者将其与其他治疗方法进行对比，Wild等［17］回顾57例通过锁定钢板内固定(42例)与半关节置换术(15例)的治疗三、四部分肱骨近端骨折，两组患者均得到了较好的功能恢复，差异有统计学意义，锁定钢板组效果明显好于肩关节置换组。还有学者就保守治疗与半肩关节置换组进行对比，认为肱骨头置换术后疼痛有明显缓解，患者生活质量显著提高，肩关节活动度较非手术组无明显改变［18］。两项研究也存在不足之处，行肩关节置换组患者的骨折严重程度高，骨折疏松相对较重，骨折病理类型存在显著性差异，所以还有待更为科学合理的大样本随机对照研究来验证半肩关节置换术的疗效。

3 小结

临床上治疗肱骨近端骨折的方案很多。非手术治疗适合大多数肱骨近端骨折的患者，对于骨折移位的患者，应该采取手术治疗，通过手术获得坚强固定，从而能够尽早地进行术后功能锻炼并达到功能恢复。切开复位内固定能使肱骨上端移位骨折获得相对满意的解剖复位，发挥稳定骨折的作用，但仍存在手术操作创伤大、并发症多等缺点，疗效也有待提高。近年来，人们对损伤修复程度的要求逐渐提高，痛苦少、损伤小、影响少或不影响美观的微创手术越来越受到推崇。生物力学、材料科学的发展创新也势必引领新治疗方法的不断涌现。临床工作者应综合其骨折类型、结合患者个体情况等诸多因素作出较为准确的临床评估，进一步选择合适的治疗方案，才能获得较满意的治疗效果。

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