李 列，刘 宵，缪炜烈，刘兴文，张贵海，殷 茜

(遵义医学院附属医院肿瘤医院放疗中心，贵州遵义 563099)

直肠癌是消化系统最为常见的恶性肿瘤，随着人们生活水平的提高，其发病率有明显上升趋势，其死亡率在西方国家居恶性肿瘤死亡的第2位，在我国居恶性肿瘤死亡的第5位。手术为直肠癌主要治疗手段，但是单纯手术后，复发率高达40%。而术后放疗可以降低直肠癌的复发率，提高局部控制率和生存率。尤其目前三维适形调强放疗的应用，该技术不仅可使病变区域得到较高剂量照射，而且可使周围正常组织的受照剂量下降。由于三维适形调强放疗对质量控制要求较高，故患者体位固定的稳定性、摆位的准确性及重复性尤为重要［1］。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2012年1月至5月，随机选取30例直肠癌放疗患者，男性18例，女性12例;年龄30～65岁，平均(45±10)岁;病理诊断均为腺癌，术前放疗8例，术后放疗22例。

1．2 设备资料 Nucletron SIMULIX－HQ模拟定位机，Elekta Presise直线加速器，Philips pinnacle3/Elekta Planner放疗计划系统，负压真空垫，内凹塑料模块，电动真空泵，激光定位灯，验证片拍摄架及胶片，自动洗片机等。

1．3 实施方法［2］负压真空垫加内凹塑料模固定直肠癌患者体位技术;①将制作负压真空垫的卡槽平放于数字化模拟机定位床上，然后将负压真空垫置于卡槽内展开，把自制的内凹塑料模放入负压真空垫上，整理四周让其内凹塑料模与真空垫密切接触，使用真空泵抽吸真空负压垫内的气体至成型(见图1)。②患者脱去衣物俯卧于负压真空垫上，腹部区域置于内凹塑料模内(见图2)，双手上举交叉抱肘置于额头下，使背部与臀部处于同一水平(见图3)。③在数字化模拟机下透视采集DRR图像，使脊柱与中轴激光线(Y轴)及床中线垂直，左右水平激光线(X轴)与患者身体平行，升降床高度与患者体表(Z轴)激光相同，然后在患者体表与负压真空垫上同时做上标记。④CT模拟定位扫描时患者体位姿势与制作模型时一致，患者通常采取俯卧位，扫描时充盈膀胱，排空直肠。扫描参数的条件选择;一般选用120kV，300mA，进床速度 0．8 ～1．375cm/rot，层厚 5mm，间隔5mm，扫描前利用CT模拟定位激光灯先在患者体表病变区域贴上3个铅点(目的是建立一个三维坐标系)，然后行CT扫描。⑤CT模拟定位扫描图像通过网络系统传入放疗Pinnacle3计划系统行肿瘤靶区勾画及治疗计划设计。⑥将设计好的治疗计划传入数字化模拟机进行患者体位校正，并采集图像(见图4、5)。

1．4 射野验证片获取［3］治疗前采用与定位时相同的体位固定方式，在Elekta Precise双光子直线加速器(瑞典医科达公司生产)下进行验证片获取，每次拍摄等中心处正、侧位(机架角度为00及900)验证片各一张(见图6、7)。拍摄射野验证片条件根据患者体厚而定，常规机器跳数设为6～9MU(machine monitor unit)，先照光野，后照射野。

1．5 肿瘤靶区误差数据测量 将治疗前在医用电子直线加速器下拍摄的射野验证片图像与数字化模拟机采集的定位(DRR)图像进行比较。先在定位(DRR)图像上勾画出靶区范围及典型的解剖骨性标志(正位以椎体，耻骨联合及小骨盆的两侧界线等作为标记点，侧位多以坐骨切迹及骶尾骨等解剖骨性标志)作为标记点。然后，将射野验证片影像上所显示的骨性标记与定位(DRR)图像所显示的骨性标记对比，并测量X轴(左右方向)、Y轴(头脚方向)、Z轴(前后方向)的误差值。

1．6 误差数据统计分析 所统计的数据来源于系统误差、治疗中每次的摆位误差及随机误差［4］。这里所指的系统误差是患者在治疗之前由数字化模拟定位机的定位扫描误差、机械误差，加速器的机械误差、激光灯误差等因素所引起。这些误差对于某个患者来说，在整个治疗过程中都是恒定的。但是对不同体型的患者之间系统误差也不相同。随机误差是患者在每次治疗时体位重复性的差异，具有随机性，每次摆位的误差值是不确定的。于是，笔者用Σ表示系统误差标准差，δ表示随机误差的标准差。

1．7 放疗靶区外扩边界估计值 常规CTV外放到PTV的数据是根据本单位所测试出来的摆位误差及机械系统误差的数据。在放射治疗计划设计中，CTV所接受的吸收剂量是通过外放PTV来描述的，根据 van－Herk等［5－7］提出的 CTV ～PTV 扩边公式MPTV=2．5Σ+0．78δ分别计算X轴(左右方向)、Y轴(头脚方向)和 Z轴(上下方向)的MPTV值。

2 结果

30例采用负压真空垫加内凹塑料模固定体位的直肠癌患者通过治疗前拍摄的射野验证片与定位采集的(DRR)图像对比配准后(见图4～7)，在X轴、Y轴和Z轴三个方向分别测出每次治疗重复性摆位误差值。用SPSS19．0软件统计分析，结果(见表1)。

表1 负压真空垫加内凹塑料模固定直肠癌患者体位的误差范围(单位:mm)

3 讨论

现代放疗技术已成为直肠癌综合治疗的重要手段之一，适用于治疗局部病期较晚，肠壁或盆腔淋巴结转移患者，手术切除不彻底(有可疑肿瘤残留)或术后有高危因素的患者。放射治疗可以提高局部控制率，改善患者生活质量。但是，直肠癌患者病理多为腺癌，对放射线耐受性有所降低，放疗副反应增加。直肠癌术后盆腔放疗中，小肠是最需要保护的危险器官之一，小肠粘膜对放射线非常敏感。小肠引起的放射损伤在直肠癌术后盆腔放疗中较为常见，小肠放射损伤的原因与其受照体积和(或)受照剂量密切相关。因此，减少小肠的受照体积和(或)受照剂量已成为减少盆腔放疗中小肠放射损伤的主要防范措施。直肠癌术后，直肠及直肠系膜被切除，小肠向下移位进入盆腔。理论上，采用俯卧位可以将小肠推移至盆腔之外，从而降低小肠位于高剂量区的体积。我院使用负压真空垫加内凹塑料模固定体位技术，将患者俯卧于负压真空垫上，让其腹部区域自然下垂于内凹塑料模内，以保护小肠、膀胱、及周围正常组织。利用适形调强放疗技术(sIMRT)进行放射治疗，通过治疗前拍摄射野验证片与定位(DRR)片比较分析其误差范围，测量得出X、Y、Z三个方向的误差数据，为临床医生在勾画照射靶区时提供可靠的外放范围。曾有文献报道在直肠癌放射治疗中CTV到PTV需外扩5～15 mm不等［8，9］。本文通过实际病例分析并测量出每次治疗摆位误差数据(摆位外扩估计值:X轴4．28±0．85 mm、Y 轴 7．02 ±1．55 mm、Z 轴 4．47 ±0．56 mm)，计算出适合本院放疗科对直肠癌放疗靶区的CTV外扩范围，为我院直肠癌放疗靶区勾画及计划设计更加优化提供数据支持，以提高放疗疗效。

［1］殷蔚伯，谷铣之．肿瘤放射治疗学［M］．第3版．北京:中国协和医科大学出版社，2002．447－765．

［2］胡逸民，杨定宇．肿瘤放射治疗技术［M］．北京:北京医科大学·中国协和医科大学联合出版社，1999．258－259．

［3］黄清秀，瞿宜艳．47例直肠癌三维适形放疗摆位误差的测定［J］．福建医药杂志，2010，04，32(20:104 －105．

［4］Hur km ans CW，Remeijer P，Lebesque JV，et a1．Set－ up verification using portal imaging;review of current clinical practice［J］．Radiother Oncol，2001，58(2):105 －120．

［5］McKenzie A，van Herk M，Mijnheer B．Margins for geometricuncertainty around organs at risk in radiotherapy ［J］．Radiother 0ncol，2002，62(3):299 －307．

［6］van－Herk M，Remeijer P，Lebesque JV．Inclusion of geometricuncertainties in treatment plan evaluation［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，52(5):1407 －1422．

［7］van－ Herk M，Remeijer P．Lebesque jV．Errors and margins in radiotherapy［J］．Semin Rasiat Oncol，2004，14(2):52－64．

［8］刘跃平，刘新帆，李晔雄，等．盆腔肿瘤三维适形放疗摆位重复性研究［J］．中华放射肿瘤学杂志，2006，15(4):313－316．

［9］邬筱莹，章真，王文超，等．电子射野影像装置对盆腔肿瘤放疗摆位误差的测定［J］．中华放射肿瘤学杂志，2007，16(1):52 －54．