周清霞 刘 婷 吴泽倩 邬喆斌 柯伟民*

(1 广东省江门市新会区人民医院，广东 江门 529100；2 广州市中山大学附属第二医院，广东 广州 510120；

3 中山大学附属第三医院，广东 广州 510630）

良性肝病包括急性肝炎，慢性肝炎和肝硬化甲胎蛋白（α-fetoprotein,AFP）的水平可能正常或轻度升高[1]，约有77%慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染并发肝细胞癌的患者AFP水平＞300μg/L，常作为协助肝细胞癌的敏感标志[2]。在慢性乙型肝炎的自然病程中，从免疫耐受期进入免疫清除期后，在不同的个体对HBV的清除免疫压力存在不同，肝组织可表现不同程度的炎性反应，长期反复的炎性反应的积累，造成不同的肝组织纤维化[3]。为此，本文试图弄清慢性乙型肝炎的自然病程中，免疫清除期不同的肝组织炎症分级和纤维化分期与血清甲胎蛋白之间的关系，进一步阐明血清AFP水平在诊断乙型肝炎相关肝细胞癌的临床诊断价值。

1 材料与方法

1.1 患者来源

106例HBeAg阳性发慢性乙型肝炎来自中山大学附属第三医院感染病科2008年1月至2010年6月住院患者，其中，男性90例，女性16例。所有患者没有使用过核苷类似物、干扰素和胸腺素等抗病毒药物，排除抗HBV药物使肝组织炎症和纤维化的缓解对血清AFP水平的影响。在106例乙型肝炎免疫清除期的患者，他们的肝组织炎症分级以及他们所处的肝组织纤维化分期见表1。

表1 106例乙型肝炎免疫清除期患者的肝组织炎症分级以及他们所处的肝组织纤维化分期

1.2 乙、丙型肝炎病毒血清标志物和血清AFP水平的检测

HBsAg，抗-HBs，HBeAg和抗-HBe，抗-HBc的诊断试剂盒来自苏州新波生物技术有限公司。抗-HCV-IgG的诊断试剂盒来自北京现代高达生物技术有限责任公司，采用酶联免疫测定（ELISA）进行检测。AFP试剂由（Siemens Medical Solutions Diagnostics）公司提供，正常值＜20μg/L。所有血清的收集、储存、检测和结果的判断按照试剂说明书进行。

1.3 肝组织病理检查

肝组织病理标本的采集，用Esaote Au4型彩色多普勒机（美国产品）做引导，使用其配套的16G活检枪进行肝活检切割大约20mm长度肝组织。肝组织标本用Bouin’s液固定和石蜡包埋，分别用苏木素-伊红（HE）染色和Masson法网状纤维染色。由中山大学附属第三医院病理科医师根据Desmet VJ慢性肝炎的分类进行肝组织炎症分级和纤维化分期[4,5]。

1.4 统计学处理

使用SPSS 11.0统计软件，多组之间资料的两两比较采用ANOVA检验进行分析，P＜0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 乙型肝炎免疫清除期肝组织炎症分级1、2、3和4级和肝纤维化分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的血清AFP水平见表2。

表2 肝组织炎症分级1、2、3和4级和肝纤维化分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的血清AFP水平

2.2 乙型肝炎免疫清除期肝组织炎症分级1、2、3和4级和肝纤维化分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期血清AFP水平两两比较的统计学分析结果见表3。

表3 乙型肝炎免疫清除期肝组织炎症分级1、2、3和4级和肝纤维化分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期血清AFP水平两两比较的统计学分析

3 讨 论

与成年人感染HBV后大多数出现自限性感染不同，婴幼儿或儿童期感染HBV后，大多数感染者处于免疫耐受状态[5]，免疫耐受期可持续20～35年；患者血清HBsAg和HBeAg均阳性，HBV高水平复制，反而ALT水平正常，肝组织几乎没有病理改变[6]。

当慢性乙型肝炎的自然病程进入免疫清除期后，在细胞毒性T细胞（Cytotoxic T cell，CTL）的免疫介导下，表达HBV抗原的肝细胞发生凋亡，表现为HBV DNA载量波动，ALT反复升高，肝组织出现炎症或坏死。在此同时，肝星状细胞（Hepatic stellate cell，HSC）被激活，导致肝内弥漫性的、过量的细胞外基质（Extra cellular matrix，ECM）沉积，发生肝纤维化[7]，形成HBeAg阳性慢性乙型肝炎，结果造成肝组织病理变化上，同一肝组织炎症分级患者的不同个体之中，可有不同的肝组织纤维化分期。不同肝炎症分级与不同肝纤维化分期的肝细胞再生、异生以及癌变倾向可能存在不同，产生不同水平的AFP。为此，弄清慢性乙型肝炎的自然病程中，免疫清除期不同肝组织炎症分级和肝组织纤维化分期与血清AFP水平的关系，将有助于客观评价AFP在监测慢性乙型肝炎免疫清除期的病情进展以及癌变倾向的作用。

在排除抗HBV药物和重叠丙型肝炎病毒感染对肝组织炎症分级和纤维化作用进而影响血清AFP水平的条件下，从表2可见，肝组织炎症分级1、2、3和4级的血清AFP水平分别为（4.42±1.80）、（10.49±13.72）、（88.42±140.63）和（142.23±317.12）μg/L；肝组织纤维化分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的血清AFP水平分别为（11.31±18.07）、（7.93±5.24）、（72.91±133.31）和（149.46±296.39）μg/L，血清AFP水平随着肝组织炎症分级的增加和肝组织纤维化的加重水平呈逐渐升高的趋向，肝组织炎症分级四级之间和肝组织纤维化分期四期之间两两比较存在差异，统计学分析的结果见表3。提示HBV慢性感染进入免疫清除期之后，由于肝组织炎症坏死的长期积累，同时启动肝纤维化向肝硬化发展，在肝细胞复发不断的再生过程中，伴随异型增生肝细胞出现，分泌轻度升高的AFP水平；可能与严重的炎性反应和早期肝硬化之后，HBX抗原与具有抑癌作用的P53基因结合，使p53蛋白出现变异，降低了对肝细胞异型增生抑制的结果。

[1]Zhou H,Wang H,Zhou D,et al.Hepatitis B virus-associated intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma may hold common disease process for carcinogenesis[J].Eur J Cancer,2010,46(6):1056-1061.

[2]Cabibbo G,Craxì A.Epidemiology,risk factors and surveillance of hepatocellular carcinoma[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2010,14(3):352-355.

[3]Wei-Min Ke,Shi-Bin Xie,Li-Na Yu,et al.Decline of serum HBV DNA and no change apportioned by the same hepatic parenchyma cell volume from hepatic fibrosis stage 1 to stage 4 during the natural history of chronic hepatitis B[J].Intervirology,2008,51(2):235-240.

[4]Desmet VJ,Gerber M,Hoofnagle JH,et al.Classification of chronic hepatitis: dianosis,grading and staging[J].Hepatology,1994,19(6):1513-1520.

[5]Chen M,Sallberg M,Hughes J,et al.Immune tolerance split between hepatitis B virus precore and core proteins[J].J Virol,2005,79(5):3016-3027.

[6]Lok AS,McMahon BJ.Chronic hepatitis B[J].Hepatology,2007,45(5):507-539.

[7]Iimuro Y,Nishio T,Morimoto T,et al.Delivery if matrix metalloproteinase-1 attenuates established liver fibrosis in the rat[J].Gastroen terology,2003,124(4): 445-458.