蒋欢欢，孙 琳，孙 岩，姚 淼

（1.河北北方学院附属第二医院药剂科，河北 宣化075100；2.河北北方学院基础医学院解剖教研室，河北 张家口075000）

根据 《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部办公厅 《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医改发 [2009]38号）及 《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中规定，外科领域I类切口手术通常不需预防用抗菌药物，仅在一些特定的情况下考虑预防用药。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，但是许多医院I类切口手术预防使用抗菌药物比例仍然有很高。我们随机抽查Ⅰ类切口清洁手术预防用药情况，进行统计分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取河北北方学院附属第二医院2011－07—2011－10月Ⅰ类切口手术病例257例，从中选取符合如下条件的病例：患者术前血常规、体温、肝肾功能正常；住院期间只施行1种手术；围术期未出现与手术无关的感染；术前半月未使用抗菌药物。共获取有效病例213例，其中普外手术81例，骨外手术55例，耳鼻喉手术49例，脑外手术18例，眼科手术10例；男103例，女110例。213例患者的平均年龄43.12岁；平均住院时间为13.31d，最短为3d，最长为40d；临床诊断为1种疾病者171例，2种疾病者20例，3种疾病者8例，3种以上疾病者4例；对头孢菌素过敏21例；高危因素中＞70岁者15例，糖尿病11例，恶性肿瘤4例；营养不良者5例；使用内置物者30例；手术涉及重要器官（脑、眼）者18例；手术时间＞3h者14例。

1.2 方 法

设计外科手术预防性应用抗菌药物调查表，主要内容有：①基本情况：住院号、性别、年龄、诊断、手术部位、手术时间；②用药情况：抗菌药物通用名、剂型、用法用量、用药起止时间等；③术后情况：手术愈合、预防结果等。将病历资料逐项输入填写到Excel表中，复核无误，进行统计、分析。

1.3 评价标准

参照卫生部 《抗菌药物临床应用指导原则》（简称 《原则》）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称 《通知》）进行统计评价。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握用药适应证、药物选择、给药起始与持续时间，给药方法要按照 《原则》有关规定，术前0.5～2h内或麻醉开始时首次给药；手术时间≥3h或失血量＞1 500mL手术中给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h[1]。

2 结 果

213例Ⅰ类切口手术中有预防用药指征的65例，占30.52%，而实际预防用抗菌药物使用百分率为100%。

2.1 抗菌药物品种使用情况

Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物共涉及8类12种，头孢菌素类居首位，占47.08%；其次为单环β－内酰胺类，见表1。2.2 联合用药情况

表1 Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物统计

单联用药的198例，占92.96%；二联用药15例，占7.04%。

2.3 用药时机与疗程

213例患者中，术中、术后给药者145例，占68.08%，术中均未追加；术后用药超过48h的有205例，占96.24%。存在预防用药时机不合理，术后用药时间过长的问题，见表2、表3。2.4 其他情况

表2 患者预防用药时机统计

表3 患者用药疗程统计

213例患者中手术切口愈合均为甲级，无继发医院感染，未发现与用药有关的严重不良反应。

3 讨 论

3.1 抗菌药物使用百分率

Ⅰ类清洁手术一般不预防使用抗菌药物，仅存在高危因素（高龄、糖尿病等）时考虑预防用药[2]。调查显示：在该院的213例Ⅰ类切口手术中，有预防用药指征的65例，占30.52%。而所调查的213例病例的预防用抗菌药物使用百分率为100%。

3.2 抗菌药物选择

抗菌药物的选择应视预防目的而定，Ⅰ类切口手术发生手术部位感染主要由革兰阳性（G＋）球菌引起，所以预防手术部位感染应选用针对G＋球菌作用强的第1代头孢菌素或对G＋球菌作用强且对革兰阴性（G－）杆菌兼有作用的第2代头孢菌素[3]，对β－内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染[2]。针对颅脑手术和应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、关节置换术），《通知》中明确规定可选择透过血－脑屏障的长效制剂头孢曲松。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种[1]，本次调查的213例病例应用多为价格较高的头孢孟多、抗菌谱较广的头霉素类及喹诺酮类等药物。虽然该院按照 《抗菌药物临床应用指导原则》中的分级管理原则，建立了 《抗菌药物临床应用分级管理制度》和 《抗菌药物使用权限目录》等规范和准则，仍有很多病例选用了二线甚至三线抗菌药物，抗菌药物使用品种选择上用药档次偏高。

3.3 联合用药

Ⅰ类切口手术一般情况下无需联合应用抗菌药物。本次调查中，有15例（7.04%）二联用药，这种多管齐下的给药方式极易使细菌产生耐药性。其中，普外科腹外疝手术联合用药现象最突出，主要联用头孢菌素类与硝基咪唑类，依据 《通知》中规定，腹外疝手术仅需选择针对金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌敏感的1代头孢菌素类即可。

3.4 预防用药时机

按照 《原则》中规定，最佳预防给药时机应是术前0.5～2h或在麻醉诱导开始时给药[4]。本次调查显示，术前未用术中首次应用者有5例（2.35%），术后首次应用者有140例（64.73%），以上145例（68.07%）均错过了最佳的预防用药时机。

3.5 预防用药疗程

按照 《原则》中规定，预防用抗菌药物总的预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h[1]。据报道证实，术后延长抗菌药物的应用时间不能进一步提高预防效果，反而更易导致菌群失调，继发二重感染[3－5]，本次调查的213例Ⅰ类切口手术病例预防用药疗程超过48h者有205例（96.24%）。

临床医师应加强学习，提高合理使用抗菌药物的认识，严格掌握用药适应症，重视和把握给药时机，防止抗菌药物滥用，减少耐药菌株的产生，保证临床用药的安全性及合理性，进而控制病人的医疗费用，避免医药卫生资源的浪费。

[1]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则 [M].北京：人民卫生出版社，2007：150.

[2]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 [Z].卫办医政发 〔2009〕38号.

[3]黎沾良.外科临床中预防性和治疗性应用抗生素的区别和原则 [J].中国实用外科杂志，2001，21（1）：4.

[4]张鑫奎，张延霞，袁康，等.围手术期应用抗生素预防切口感染（附1561例分析）[J].腹部外科，2003，13（3）：141.

[5]李兴华，周国民，曾永兰.骨科Ⅰ类切口感染患者抗菌药物应用分析 [J].中国药房，2009，20（8）：575.